关于无创正压通气联合参芪注射液救治AECOPD呼衰并肺性脑病1例举隅

代写论文网： 【关键词】 无创正压通气 参芪扶正注射液 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 肺性脑病
　　无创正压通气是指通过面罩、鼻面罩或其他连接装置进行的正压通气，减少了有创通气的气管插管时间和呼吸机相关性肺炎等并发症的发生。近年来国内外研究发现无创正压通气用于慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭的病人显示出良好临床效果[1，2]，但是对AECOPD呼吸衰竭并肺性脑病的患者能否用NIPPV治疗的研究尚少。我科应用无创正压通气联合参芪扶正注射液成功救治AECOPD呼吸衰竭并肺性脑病1名患者，报道如下：
　　1 临床资料
　　患者，男性，76岁，因咳嗽、咳痰20+年，气促10+年，加重伴意识障碍2小时入院，入院症见：咳嗽，咳白色粘痰，量少难咯，呼吸困难，唇甲重度紫绀，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，意识障碍，呼之能应，答不切题，纳眠差，小便少，大便正常。既往COPD，肺心病病史多年，查体：T36℃，P120次/分，R32次/分，BP116/70mmHg营养欠佳，形体偏瘦，高枕卧位，意识障碍，呼之能应，答不切题，唇甲重度紫绀，颈静脉充盈；肺气肿征，双肺呼吸音粗，双肺未闻及哮鸣音，双下肺底可闻及湿啰音；剑下可见心脏搏动，心界叩不清，HR：120次/分，剑下心音增强，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝-颈静脉回流征（-），双下肢不肿。入院胸片示：双下肺感染；右侧少量胸膜腔积液待排。血常规：WBC14.29×109/L，N86.4%。心电图：窦性心动过速，电轴右偏，完全性右束枝传导阻滞，顺钟向转位。血气分析提示：pH7.30，PCO295mmHg，PO242mmHg。初步诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期并II型呼吸衰竭并肺性脑病②慢性肺源性心脏病心功能失代偿期（心功能IV级）。入院后给予面罩吸氧、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，氨溴索化痰、呼吸兴奋剂纠正呼吸衰竭，硝酸甘油、呋塞米纠正心力衰竭。经上诉治疗2h后，患者呼吸困难改善不明显，复查血气分析提示：pH7.32，PCO293mmHg，PO250mmHg，因患者年龄大，且患者家属不愿使用有创辅助通气，遂应用面罩给予双水平气道正压通气呼吸机（BIPAP）行S/T模式，呼吸频率16-18次／分，呼吸比1：1．5—1：2，初始吸气压力（IPAP）8-10cmh3O，呼气压力（EPAP）为4cmh3O。5-20min之内逐渐增加IPAP至16-20cmh3O，EPAP为4-6cmh3O，维持SaPO2﹥90%；并加用参芪扶正注射液，治疗2h后，患者呼吸困难症状有所改善，神志有所转清，复查血气分析提示：pH7.35，PCO275mmHg，PO258mmHg。此后继续给予上诉治疗3天，患者呼吸困难缓解，紫绀较前明显减轻，呼吸减至22次/分，心率降至92次/分，氧饱和度维持在95%以上，肺部湿啰音明显减少。复查血气分析提示：pH7.40，PCO253mmHg，PO264mmHg，遂撤机。继续给予头孢哌酮钠舒巴坦钠、氨溴索、参芪扶正注射液治疗，并加用我科治疗COPD的经验用方清肺保元汤（紫花地丁15g、桑白皮15g、百部12g、浙贝母12g、桔梗10g、杏仁15g、瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、半夏15g、茯苓15g、赤芍10g、当归15g、五味子10g、甘草3g），10天后患者病情稳定出院。
　　2 讨论
　　肺性脑病是AECOPD的严重并发症，病死率高，早期诊断和治疗是降低病死率的关键。肺性脑病的主要病理生理改变是由于严重缺氧和二氧化碳潴留，血管通透性增加，引起脑细胞水肿及脑间质水肿，导致一系列神经、精神症状。 有创机械通气是通过气管插管或气管切开置管等气道处理技术向肺输送气流，因其能有效引流气道分泌物和有密闭的气路而能更好的保障通气效果，使其广泛应用于COPD并发呼吸衰竭和肺性脑病患者的抢救和治疗。但有创机械通气带有气管内导管：一方面，由于气囊上滞留物下流、吸痰等气道管理操作、呼吸机管道污染等因素可造成细菌沿气管－支气管树移行引起下呼吸道感染，发生呼吸机相关性肺炎，造成病情反复，上机时间延长和撤机困难[1，2]；另一方面，气管内导管留置时间过长可引起声门水肿，严重的致声带、气管糜烂、坏死，拔管后声带持续损伤，气管坏死处肉芽组织增生、气管狭窄、气道阻塞、气管食管瘘等，给患者带来痛苦，降低其生活质量，患者及家属往往难以接受，延误了抢救时机。近年来经鼻或面罩无创双水平气道正压通气在临床上得到了较广泛应用，其作用主要在于辅助通气泵功能，缓解呼吸肌疲劳，BiPAP呼吸机双水平压力调节功能使其兼有压力支持通气(PSV)和内源性呼气末正压(PEEP)功能，可提高通气效率，使呼吸频率减慢、辅助呼吸肌动用的征象明显减轻或消失，动脉血气改善，减少气管插管机会。Squadrone等[3]报道，严重肺性脑病有创通气治疗并不优于NIPPV治疗。
　　在西医常规治疗疗效有限的情况下还应充分发挥中医药在本病治疗中多靶点、多环节干预的优势。参芪扶正注射液中的党参和黄芪都是经验古方常用补气药，党参具有调中益气，固脱开陷等功效，黄芪誉为补氧药之长，滋补力强，具有壮阳助阻举陷，实卫止汗，利水消肺与托痰生肌之功。符合现代医学的调节中枢神经系统，提高机体适应及抵抗能力，对改善内分泌及诸代谢均有良好作用。现代医学已证明:黄芪能显著增加外周血细胞T淋巴细胞亚群的数量，尤其能增加T淋巴细胞免疫功能及机体非特异性免疫功能，调剂体液及细胞免疫，对病毒及细菌均有明显抑制作用。黄芪具有稳定细胞膜，扩张血管，强化抗凝活血及清除缺血缺氧再灌注时产生的自由基损害。因此，能够起到修复与防治各种已发生神经系统损伤和改善预后的作用[4，5]。蔡振林等[6]报道，应用参芪扶正注射液与纳洛酮治疗昏迷病人，有明显的临床症状改善的疗效，值得作为昏迷病人急救联合应用药物的推荐。并且在合并肺心病心力衰竭的治疗中，参芪扶正注射液能增加心肌收缩力， 改善肺组织血液供应，增加肺摄氧能力，改善肺心病临床症状；另参芪扶正注射液可增加T淋巴细胞免疫功能而发挥间接的抗感染作用。故能更有效地缩短临床症状改善的时间，预防并发症的发生[7]。由以上成功案例提示我们，在AECOPD呼衰并肺性脑病救治中，应用无创正压通气联合参芪扶正注射液治疗能获得更好的疗效，中西医结合的方法在一些危重患者的救治中能起到很好的作用，值得我们更多的研究及推广。
参 考 文 献
[1]Chastre J，Fagon JY，Ventilator-associate pneumonia[J]，Am J RespirCritCare Med2002;165:867-903.
[2]Kollef MH.Avoidance of tracheal intubation as a strategy to prevent ventilator-associated pneumonia[J].IntensiveCareMed1999;25:553-555.
[3]Squadrone E，Frigerio P，Fogliati C，et a1．Noninvasive vsinvasiveventilation in COPD patients with severe acuterespiratoryfailure deemed to require ventilation assistance[J]．Intensive Care Med，2004，30：1303—1310．
[4]宋卫红，陶松桔.黄芪注射液治疗糖尿病肾病的临床研究[J].中国现代医学杂志，2004，14(7):123-124.
[5]苏南湘，祖雄兵.黄芪对肾缺血再灌注损伤保护作用机制研究[J].中国现代医学杂志，2004，14(8):142-144.
[6]蔡振林，刘梅，郑挺，程德山.参芪扶正注射液与纳洛酮治疗昏迷病人临床探讨[J].中国现代医学杂志，2006，16(13):2032-2037.
[7]高素云.参芪扶正注射液治疗肺心病临床观察.山西医科大学学报，2003，34(12):20-21.转贴于