眼镜王蛇咬伤致毛细血管渗漏综合征的救治浅析

　　【摘要】 目的 总结分析毛细血管渗漏综合征的救治方法。 方法 回顾性总结分析2008年至2010年眼镜王蛇致毛细血管渗漏综合征28例的治疗情况。 结果 28例中治愈25例，死亡3例，总有效率89.29%，病死率10.71%。 结论 早期使用抗蛇毒血清中和蛇毒，积极治疗毛细血管渗漏综合征，保护和改善心、肺、肾重要脏器功能，是提高毒蛇咬伤致毛细血管渗漏综合征救治成功率的关键。
　　【关键词】 眼镜王蛇咬伤 毛细血管渗漏综合征 综合治疗
　　【Abstract】 Objective Analysis of the treatment method of capillary leak syndrome. Methods: Retrospective analysis of 2008 to 2010 king cobra 28 patients with capillary leak syndrome induced by the therapy. Results: Of the 28 cases 25 cases were cured， 3 died， and the total efficiency of 89.29%， 10.71% mortality. Conclusion: The early use of anti-venom serum and venom， aggressive treatment of capillary leak syndrome， protect and improve heart， lung and kidney function of important organs is to increase the capillary leak syndrome induced by snakebite treatment success rate of the key.
　　【Key words】 KingCobra bite Capillary leak syndrome Comprehen-sive treatment
　　 防城港市位于广西十万大山山脉与越南边境地区交界处，是毒蛇咬伤高发区，眼镜王蛇是常见的剧毒毒蛇之一，被咬伤后不及时救治，容易导致全身重要脏器功能衰竭，其中对预后影响最为严重的是多脏器功能衰竭(MODS)。毛细血管渗漏综合征（CLS）是MODS重要的始动环节之一[1]，积极有效治疗CLS对MODSD 救治意义重大。2008年至2010年我院收治了毒蛇咬伤致CLS28例，治疗效果明显，现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 28例CLS中，男 24例，女4 例；年龄18～75(42.86±16.07)岁；咬伤至就诊时间:超过48h3例(10.71%)，24h内25例(89.29%)。
　　1.2 诊断依据
　　1.2.1 毒蛇咬伤的诊断标准 按1972年全国蛇伤会议制订的标准进行诊断[2]。
　　1.2.2 CLS的诊断标准[3]：1.出现全身性水肿；2.血压及中心静脉压均降低；3. 血液浓缩、低蛋白血症；4.补充晶体液后水肿更加严重。
所选病例符合上述诊断
标准。按水肿进展、血压、中心静脉压降低情况把CLS分为渗漏期和恢复期[4]。
　　1.3 治疗
　　1.3.1蛇伤治疗 主要有处理局部伤口、口服季德胜蛇药片、早期使用相应的抗蛇毒血清、大剂量糖皮质激素应用、防治感染等。
　　1.3.2 毛细血管渗漏综合征治疗 按渗漏期和恢复期分期治疗。早期渗漏期：（1）严密监测血流动力学，注意血压、中心静脉压、尿量以及体重变化；（2）保证有效循环血量和心、脑、肾等重要脏器的灌注，注意补充人工胶体液，首选羟乙基淀粉；（3）保证氧供，必要时上呼吸机辅助呼吸；（4）小剂量糖皮质激素应用；（5）改善微循环：山莨菪碱、复方丹参等药物应用；（6）早期试用氨茶碱静脉滴注。恢复期：限制补液、适当利尿。
　　2 结果
　　28例治愈25例，死亡3例，总有效率89.29%，病死率10.71%；住院时间1～10(7.61±1.89)d。
　　3 讨论
　　毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome，CLS)是指由于毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加而引起毛细血管水肿，大量血浆蛋白渗透到组织间隙，从而出现低蛋白血症、低血容量休克、急性肾缺血等临床表现的一组综合征[5]。眼镜王蛇属于混合毒类毒蛇，其毒液主要含有膜毒素、出血毒素等毒素[6]。咬伤后毒液很快进入血液循环，毒素可致血管内皮细胞广泛性损伤，毛细血管通透性增加，造成毛细血管渗漏，血浆迅速从血管渗透到组织间隙，快速出现进行性全身性水肿、低蛋白血症，导致血压及中心静脉压降低、血液浓缩，有效循环血量下降，全身组织器官缺血、缺氧导致MODS。同时胸腔、肺内出现不同程度的渗出，导致低氧血症，加重组织缺氧，加重组织器官功能损伤，形成恶性循环。这是眼镜王蛇咬伤致CLS及MODS的发病机制。

　　眼镜王蛇是主动进攻型毒蛇，排毒量大，毒力强，是各种毒蛇咬伤中毒死亡率最高的一种毒蛇。一组162例蛇伤病人中，眼镜王蛇咬伤死亡率达80%[7]。本组眼镜王蛇咬伤28例，25例治愈， 3例死亡， 治疗效果较好，与文献比较死亡率明显下降。临床经验表明，眼镜王蛇的死亡原因主要与呼吸衰竭、MODS等因素相关。CLS是MODS的始动环节。研究[3]表明，CLS的发生有明确的原因，随着原发疾病的好转及积极治疗CLS，损伤的毛细血管内皮细胞逐渐修复，毛细血管内皮细胞间隙逐渐变小，血管通透性改善，毛细血管渗漏可完全逆转。本组28例CLS病因明确，早期使用抗蛇毒血清，消除致病因子，有利于在起病阶段控制疾病进展。
　　当病情进入了CLS阶段，积极恢复血容量、保证器官灌注，保证供氧是防止组织器官缺血、缺氧，避免进一步发展成为MODS的必要手段。在治疗策略上，存在毛细血管渗漏时予补液，选用分子量较大的羟乙基淀粉（分子量为100-200kD），保持有效循环血量，恢复血容量。避免使用晶体液及人血清白蛋白，两者分子量较小，为分别为0.06kD 和66.27kD，容易渗漏到组织间隙，使组织间隙晶体、胶体渗透压增高，更多的水分积聚在组织间隙内，组织水肿更加严重，明显影响器官功能。糖皮质激素具有广泛的抑制炎症反应、减轻毛细血管通透性的作用。使用小剂量激素对炎症介质介导的血管内皮损伤有效。氨茶碱能增加细胞内AMP，可通过松弛内皮细胞改善毛细血管通透性，是预防CLS发生的有效药物之一[8]。CLS在肺部表现为ARDS相似的病理过程，为毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿，应按ARDS的通气策略予以机械通气支持。
　　通过28例眼镜王蛇咬伤致毛细血管渗漏综合征救治经验得出以下认识：早期使用抗蛇毒血清中和蛇毒，积极治疗毛细血管渗漏综合征，保护和改善心、肺、肾重要脏器功能，是提高眼镜王蛇咬伤致毛细血管渗漏综合征救治成功的关键。
参 考 文 献
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