关于纤维支气管镜在人工气道管理中的应用

纤维支气管镜(简称纤支镜)在呼吸系统疾病诊断与治疗方面的应用范围越来越广，近年来更广泛地应用于机械通气患者的呼吸道管理［1］。同时在危重病急救治疗中发挥着越来越大的作用，结合2009年我院在重症病房中开展床边纤支镜治疗以来，对48例次开放人工气道的危重患者在床边进行纤支镜检查和肺灌洗治疗，取得了良好的效果，大大提高了危重患者肺部感染的早期诊断和早期治疗，利于早期脱机、较少再次发生呼吸机相关性肺炎的几率，明显改善预后，缩短住院天数，减少患者住院总体花费。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 48例均为重症病房开放人工气道的危重患者，其中男29例，女19例；平均年龄64.7岁。病因分别为：颅脑外伤后合并肺部感染17例次，严重多发伤12例次，胸部外伤5例次，慢性阻塞性肺病并发呼吸衰竭2例次，重症肺炎6例次，有机磷中毒1例次，急性脑出血5例次。48例患者中，行经口气管插管22例，气管切开26例，本组患者共有46例次行机械通气治疗。患者平均气道开放时间8～18天。
　　1.2 纤维支气管镜应用适应症和禁忌症
　　1.2.1 适应证 （1）PaO2&<60mmHg；（2）氧浓度50%～60％条件下，指端血氧饱和度持续&<90％；（3）气道压力持续&>45mmHg；（4）胸片提示肺不张或明显肺部感染；（5）两肺大量湿啰音或哮鸣音，经常规吸痰、雾化治疗不能好转。
　　1.2.2 禁忌证 (1)麻醉药物过敏；（2）严重心肺功能不全；（3）明显的出血倾向；（4）外伤后，存在活动性出血；（5）严重心律失常；（6）严重衰弱。
　　1.3 方法 所有患者均在床边进行，严密进行心电图、呼吸、血压和经皮血氧饱和度的监测。机械通气患者在吸纯氧3min（不脱开呼吸机）后进行；非机械通气患者在氧气流量开至6L/min吸氧3min后进行，术中呼吸机随时备用。在静脉推注安定5-10mg患者安静后，人工气道注入2%利多卡因5ml局部黏膜麻醉。通过气管插管或气管切开套管插入纤支镜，视情况可从纤支镜追加注入2％利多卡因2～5ml。纤支镜进入气道吸除主气道及各段支气管分泌物，如病情许可行支气管肺泡灌洗；对肺部感染性疾病取深部（细支气管内）痰标本，行细菌学检查。纤支镜检查后于病变肺段吸取分泌物，并由连接于吸痰管的培养瓶收集。危重症患者在使用纤支镜进行诊疗时，需注意以下几点:(1)操作者必须技术娴熟，动作轻柔迅捷，尽可能缩短每次气管内的操作时间（1～3min）；(2)所有重症患者行纤支镜检查时，均需常规监测血氧饱和度、心电图，并做好抢救准备；(3)操作中血氧饱和度下降明显时，可分次进行。当氧饱和度降至85％以下，即退出纤支镜，给予纯氧吸入，待其升至95％以上后继续；(4)行支气管灌洗时，每次灌洗量不宜过多（10～20ml），负压吸引不宜过大；(5)经气管套管插入纤支镜时，不如经常规管道光滑，为避免影响操作及损伤纤支镜，可在纤支镜表面涂以少许无菌石蜡油。在行肺泡灌洗前，先准备250ml温生理盐水作灌洗液，纤支镜进入气道吸除主气道及各段支气管分泌物，再进入病变严重肺段，由助手每次抽取10～20ml灌洗液，从纤支镜注入，然后用纤支镜将与灌洗液混合、稀释后的痰液吸出，根据患者的耐受程度、是否有缺氧症状、痰液的量及性状，多部位反复灌洗。
　　1.4 统计学处理 计量资料均以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，P&<0.05为差异有显著性。
　　2 结果
　　经纤支镜留取痰标本共78次，其痰培养阳性为75次（96.15%）；而在纤支镜治疗前常规途径留取的痰标本共88次，其痰培养阳性72次(81.82%)；培养细菌种类多且分布比例均低于30%的患者除外，共计7例。经纤支镜留取的痰标本的痰培养阳性率明显高于常规途径留取的痰标本培养阳性率，差异有显著性（P&<0.05）。
治疗前后血气分析中pH、PaO2、PaCO2、SaO2等各项指标均明显好转（P&<0.05）（见表1）。
　　表1 纤支镜治疗前后血气分析各项指标的变化
　　指标　　　　 PH　　　　 PaO2　　　　 PaCO2　　 SaO2
　　治疗前　　 7.30+0.02　　 57+2.36　　 48+2.21　　 86+2.8
　　治疗后　　 7.36+0.03　　 69+2.45　　 41+2.30　　 92+2.9
　　注：治疗前后比较，P&<0.05
　　治疗后复查胸片，原先所有的肺不张均消失；提示肺部感染病灶吸收50％以上有44例，感染病灶吸收&<50％有4例。
　　典型病例：
　　女，57岁严重复合伤入院，行气管切开、呼吸机辅助呼吸。撤机后两天呼吸平稳。突然出现呼吸困难，SPO2下降，达80%。经吸痰等处理无改善。查体：肺可闻及痰鸣音和湿罗音，左肺呼吸音明显减弱，HR120次/min。紧急行纤维支气管镜检查，镜见左主支气管开口处见痰痂随呼吸呈活瓣样膨出、内陷，即给予吸出、冲洗后呼吸转平稳，SPO2上升至96-98%。 　　 3 讨论
　　施行开放人工气道的危重患者比例很高，合并肺部感染性疾病者多。这些病人往往是头颅、胸部疾患及其术后患者，由于插管麻醉、卧床及疼痛不敢咳嗽，排痰能力降低和继发性感染等因素，引起分泌物阻塞支气管产生肺不张，常规治疗包括鼓励咳嗽、翻身拍背、雾化吸入、抗感染等作用比较有限；慢性呼衰、肺部感染患者由于大量分泌物阻塞气道，加上咳嗽无力，经口或鼻吸痰不能达到彻底清除分泌物目的；人工气道及机械通气患者，由于湿化不够、气道干燥、气道分泌物粘稠，易导致引流不畅阻塞气道，形成痰痂，使气道阻力加大，人工通气效果不佳。
　　纤支镜成为重症患者气道管理的重要工具。气管切开行机械通气的患者一般病情危重，故在行纤支镜检查、清除痰痂过程中一定注意如下几点：(1）一定要观察患者生命体征变化，监测血氧饱和度、心率、心律、血压、潮气量及气道峰压等参数。(2）应根据气管插管内径来选择纤支镜外径的型号，气管插管内径必须大于纤支镜外径1.5～2.0mm［2］。(3）必须持续给氧，操作时间不宜过长，当血氧饱和度＜70％时应停止操作，吸氧或呼吸机辅助呼吸以缓解呼吸困难。(4）当对进行机械通气的患者进行纤支镜检查时，由于纤支镜造成气道进一步狭窄，气道内压显著升高，相当于产生了自发的呼气末正压（PEEP）［3］，故操作过程中应停止应用PEEP或至少减少50%，同时监测气道峰压。(5）清除痰痂后为避免痰痂再次形成，应加强呼吸道湿化，勤吸痰。避免使用金属套管，改换成低压套囊气管切开导管。Tumer等在一组前瞻性病例研究中，认为通过纤支镜取痰培养可大大提高诊断的准确性，尤其近年来通过保护性采样毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗术（BAL）、保护性支气管肺泡灌洗术（PBAL）等技术对采样的准确性有了进一步的提高［4，5］。
　　本组经纤支镜留取痰标本阳性率为96.15%；而常规途径留取的痰标本的阳性率为81.82%，在临床上差异有显著性（P&<0.05），可以提高抗感染治疗的准确性。王承辉等［6］和李言喻［7］分别对COPD病人和手术后患者进行研究，发现在ICU中进行床边纤维支气管镜治疗可以明显改善一些指标，如治疗前后的血气分析中pH、PaO2、PaCO2、SaO2等各项指标，以及复查胸片所提示的肺不张面积等。本组患者的一些相关指标亦与之基本相符合。至于感染病灶增大的1例患者，与患者术前的整体免疫状况、有效广谱抗菌药物的合理应用等因素有关。
　　纤支镜操作方便，安全性大，患者自然仰卧或坐位均可插入，痛苦少，能迅速排除危及患者生命的呼吸系统障碍，并能明确其原因，为进一步治疗提供可靠依据［8，9］。
参 考 文 献
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[3] Jolliet P，Chevrolet JC．Bronchoscopy in the intensive care unit．Intensive Care Med，1992，18：160．
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[6] 王承辉，刘卫.纤维支气管镜联合有创加无创机械通气序贯治疗老年COPD严重呼吸衰竭的临床研究[J].中国内镜杂志，2004，10:5-7.
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[9] 陈艺坛，石昭泉.纤维支气管镜在急重症患者抢救中的应用[J].中国危重病急救医学，2000，9(4)：239.