关于1例重型颅脑损伤患者围手术期的护理

【关键词】重型颅损伤 ； 围手术期 ； 护理
　　 重型颅脑损伤是神经外科常见的急症，其特点是病情严重且复杂多变、并发症多、病死率高［1］，其损伤的程度和类型多种多样，常常合并多部位损伤，如未及时处理，可危及生命［2］。我院于2008年11月救治了1例重型颅脑损伤患者，使其度过了两次开颅手术危险期，术后患者意识完全恢复，四只活动正常，病愈出院，现将护理体会介绍如下：
　　1 病例介绍
　　患者，男，36岁，于2008年11月15日因“车祸至头部外伤后昏迷1小时”，收入我院外科治疗。入院时患者双侧瞳孔不等大，对光反映迟钝，左外耳道有活动性出血，头部CT报告“左侧颞、顶部硬膜下及硬膜外血肿、蛛网膜下出血、颅底骨折”。入院后立即做好术前准备，在全麻下行“颅内血肿清除术加去骨瓣减压术”，手术顺利，术后第六天患者再次出现烦躁，之后陷入浅昏迷状态，复查头部CT报告，“双额叶迟发性脑挫伤伴血肿、左枕部硬膜外血肿”，立即行“左枕部硬膜外血肿清除术加去骨瓣减压术”，术后继续给予防止脑水肿、止血、抗炎、营养脑细胞等治疗。患者神志逐渐好转，双侧瞳孔恢复正常，直径约为3mm，于第二次术后第8天拔除气管插管，呼吸平稳。患者术后第10天能简单发音，予以拔除胃管，指导进流质饮食，当天上午11时，因脑膨出在局麻下行腰椎穿刺术置硬膜外导管持续引流，术后去枕平卧6小时，无不适。48小时候拔管，引流液为淡红色脑脊液，量少。术后第15天患者神志清楚，头部手术切口拆线干燥，皮瓣张力低，能简单应答，但反应迟钝，可自行坐起及站立，第19天四肢肌力正常，可自行下床行走，于第38日出院。
　　2护理
　　2.1 术前及术后的病情观察:　　术前妥善安置病人平卧，避免不必要的搬动，保暖、补充血容量，积极做好术前准备，及时做好护理记录。术后应从以下几方面密切观察病情。
　　2.1.1 意识：采取格拉斯哥昏迷评分量表［3］，评定患者睁眼、语言及运动三方面的反应，记录时作动态分析，判断意识状态是否好转或恶化。
　　2.1.2 神经系统病症：瞳孔变化对颅脑损伤有重要临床意义。首先观察两侧脸裂大小是否相等，有无上脸下垂。注意对比两侧瞳孔的形状，大小及对光反应。观察患者锥体束征：了解肢体的肌力、肌张力、结合有无感觉障碍及病理反射进行综合分析。
　　2.1.3 生命体征：术后检测BP、P每Q1h，稳定以后改为Q4h，恢复期2次/日。注意体温变化，患者两次术后均有低热，T在36.6℃～38℃之间，三日后回复正常，注意呼吸节律、深浅、有无呼吸困难和呼吸暂停等。定时作观察记录，保持高度警惕。
　　2.2 保持呼吸道通畅:　　术后昏迷期间予以吸氧，保持吸氧通畅，每日定时更换氧管。做好气管切开护理，除进行每日常规清洗、消毒外，还需注意：①选择合适的气管套管，及时吸痰，防止分泌物或痰栓堵塞管口；②定时抽痰，适当诱发呛咳，使下呼吸道分泌物能及时排出。每次吸痰不超过15秒，痰多时可翻身叩背，并予以吸痰药物沐舒坦15mg静脉推入，每日2次或行雾化吸入。
　　2.3防治脑水肿，降低颅内压:　　遵医嘱按时应用脱水剂20%甘露醇、甘油果糖交替快速静脉滴入，以减少脑组织中的水分，达到降低颅内压，改善脑供血供氧，防止并阻断脑水肿恶意循环的形成。
　　2.4 躁动的护理:　　躁动不安是颅脑损伤急性期的常见表现，但应注意观察，提高警惕。患者第一次术后第7天出现躁动后转入浅昏迷状态，呼之不应，提示有病情恶化，立即通知医生，复查CT报告有迟发性颅内血肿。病因明确时遵医嘱应用镇静剂，并注意用药后反应。躁动期加床档以防坠床，必要时派专人守护。护士注射须有人相助以防断针，勤剪指甲以防抓伤。加强个人卫生，保持床单平整、干燥，以防皮肤损伤。 　　2.5 昏迷护理
　　 2.5.1 体位：提高床头20。将患者置于侧俯卧位，防止舌后坠阻赛气道，使口角处于稍低位，便于唾液自然引流。上面一侧的肢体以软枕支托，保持头与脊柱的中轴在同一直线上。
　　2.5.2 预防并发症：定时翻身，间隔不超过4小时，保持皮肤清洁干燥，以防压疮；观察伤口敷料情况，保持其干燥，有渗血渗液时通知医生处理；留置尿管时给予尿道口护理及呋喃西林膀胱冲洗每日2次，定时放尿以保留膀胱贮尿功能；注意四肢肢体功能锻炼，每日2～3次作四肢被动活动，保持关节功能，直至肌力恢复正常。
　　2.5.3 营养支持：由于失血及长时间禁食，肌体分解代谢亢进，所以保证足够的营养供给及其重要。开始时所需营养由四肢静脉补充，禁食3天后给予鼻饲，小量试喂牛奶50～100ml，无呕吐等不适后逐步增加。同时观察消化功能变化，注意有无脂肪消化不良情况，以判断饮食配方是否恰当，第二次术后第10日，患者意识恢复，停止鼻饲，予以流质饮食。
　　2.6 管道的护理:　　患者因病情需要，术后留置了头部引流管、胃管、导尿管及腰部置硬膜外引流管。护理措施：①妥善固定各导管，定时积压保持畅通；②严密观察引流液的颜色、状性、量，特别是头部引流液，若出现引流量突然增多，颜色鲜红则提示病情恶化应高度警惕；③定时冲洗胃管，每周更换一次，防止胃管堵塞；④翻身前，先调整好各管道的位置，留出足够的长度再行翻身，以确保各管道无脱落、折叠和受压。
　　2.7 健康教育:　　患者在意识逐渐恢复过程中，出现命名性失语，智力下降。护士针对这一症状加强与其语言交流，循序渐进进行语言训练。为预防和降低抑郁的发生，充分发挥和利用患者家庭、朋友等情感支持，让患者随时感觉到被关怀和鼓励，增强其恢复语言功能的信心。
　　2.8 出院指导:　　注意饮食和休息，保持心情愉快，继续加强语言训练，3～6月后复诊行颅骨修补术，不适随诊。
　　3小结
　　重型颅脑损伤是外科损伤中最严重的一种，手术是治疗该症的重要手段。在围手术期，正确观察和发现病情变化，有效预防并发症，积极采取有效治疗和护理措施，是成功救治本例患者的关键。
参考文献
［1］李莲芬.重型颅脑损伤病人的护理进展［J］.护理学杂志，2001；16（12）：755
［2］陆以佳主编.外科护理学.北京：人民卫生出版社，1999.315～328
［3］殷磊主编、护理学基础.北京：人民卫生出版社，2002.400