关于长期使用呼吸机病人停机的护理

老人由于生理功能的退行性变化，免疫功能低下，许多高龄患者同时伴随心肺系统的疾病和功能不全。当原发病对机体的损害加上手术创伤对机体产生的应激反应，不少患者特别是老年人在术后由于各种原因并发呼吸衰竭而需使用呼吸机辅助呼吸维持生命，以度过疾病的危险期，我科收治呼吸机患者98例，临床护理发现，短时间使用呼吸机辅助呼吸的病人，呼吸功能恢复后能很快停机。但使用呼吸机时间较长者，一般为二周以上者，就会对呼吸机产生较强的依赖性，需要一个逐步撤机的过程，同时需要护理人员把握好停机的原则，更要做好病人的思想工作，解除病人的心理负担，取得病人的配合，循序渐进，才能取得满意的疗效。本文主要介绍长期使用呼吸机患者停机时的体会。
　　1 临床资料
　　2009-2010年我科共收治各种原因并发呼吸衰竭使用呼吸机患者98例，其中使用呼吸机超过二周以上44例，最长者40天，24例病例中男性26例，女性20例，年龄2-80岁，患者使用呼吸机原因主要为原有慢支、肺功能不全致呼衰者23例，肺部感染致术后排痰无力12者例，出血性坏死性胰腺炎致呼衰者2例，急性左心衰7例。
　　2 撤离呼吸机的方法
　　所有病人均使用760呼吸机行机械通气。潮气量8-10ml/kg，f10次/分，FiO240%。待病情稳定，考虑脱机时，撤机前以SIMV+PSV的通气模式，逐步降低潮气量和频率。
过渡撤机模式为SIMV的频率小于4次／每分钟，PSV小于5cmh3O。开始时每天停机3-5次，每次30分钟左右，以后逐渐增加到每次停用1-2小时。在停用期间如患者无异常，再逐渐增加停用时间，直到连续两个白天病人能自己呼吸，才考虑夜间停机。必须经过一段时间的呼吸肌锻炼，患者的呼吸功能才恢复，一旦脱离呼吸机后情况良好，可考虑拔除气管导管。
　　3 结果
　　我科运用以上方法与病人共同配合脱机，44例病人中，25例病人在3天内成功脱机，8例病人在4天脱机，其余11例病人撤机时间大于7天。所有病人中38例治愈出院，6例死亡。
　　4 讨论与护理
　　4.1了解停机的指征。长时间依靠呼吸机支持呼吸的病人，会产生呼吸机功能的下降，肌力的减退往往与疾病的轻重和呼吸机使用的时间呈正相关。临床发现一般使用超过二周，就会产生较强的依赖性，一旦撤机，往往不适应，病人情绪紧张，更加重了对呼吸机的依赖性。因此，长期使用呼吸机的病人撤机前，除了必须做好撤机前的心理护理，首先要了解停机的指征。根据病人适应情况逐步调整呼吸机到符合停机前的参数：（1）原发病基本痊愈受到控制病情稳定；（2）营养状态及肌力良好，基本恢复；（3）呼吸频率&<30次/分，静息潮气量&>300，最大吸气负压&>2.94Kpa[1]；（4）神智清醒，肺部感染控制，痰液量逐步减少，并能咳嗽排痰，符合以上条件方可停机。 转贴于 　　 4.2做好停机时的心理护理。由于病人依靠呼吸机呼吸，减轻了自身负担，长时间使用，对机器产生了依赖。一旦停机，患者心理上难以忍受，认为脱离呼吸机后会引起呼吸困难。因此，及时向患者反馈生命体征平稳的信息，使患者对自己的机体状况有所了解并树立信心，鼓励患者以积极的态度配合治疗。同时停机时医护人员应守护在床旁，教导病人正确呼吸的方法：（1）嘱咐病人进行深而慢的呼吸。（2）病人脱离呼吸机时由于心理因素不敢呼吸时，可打开呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使大部分的病人症状缓解。（3）在撤机的过程中，由于病人是逐渐训练脱机，而不是一步到位，所以病人认为自己无法脱离机器呼吸，此时应向病人解释清楚，停机—使用机器—再停机，只是为了让其有一个适应的过程。使其消除紧张、恐惧心理和不必要的顾虑，争取早日脱机。
　　4.2.1呼吸监测。停机时的临床观察。停机时给氧5L/分，如患者安静，血压平稳，心率正常，末稍红润，胸廓起伏状态良好，两肺呼吸对称，呼吸平稳，可继续停机。若病人出现呼吸频率明显增快或减少，血压波动不稳，鼻翼煽动，出冷汗，紫绀，烦躁不安等，立即给予接上呼吸机辅助呼吸以避免呼吸肌群过度疲劳导致呼衰。
　　4.2.2血流动力学监测。连续监测心电、血压、血氧饱和度。若血压升高及呼吸加快，心电图出现S—T段提高，SPO&<95%时，应立即进行动脉血气分析。一旦血气分析示动脉血氧分压&<60mmHg、动脉血二氧化碳分压&>45mmHg，及血氧饱和度&<95％时，可重新使用呼吸机，根据动脉血气分析来调整呼吸机参数，如果停机前后半小时测动脉血气分析均正常且相差不大时，可继续停机。
　　4.3停机时的营养支持是患者能够成功脱机的基本条件。长期使用呼吸机的病人一般全身状况较差，多数病人不能进食，而病人处于高代谢状态。当患者禁食时实行肠外营养，可深静脉内输入20％或30％脂肪乳剂250ml、8.5％乐凡命500 ml，待病情许可后再给予肠内营养，如鼻饲能全力、瑞能等纠正负氮平衡。
　　5 小结
　　随着人类生命价值的提高，危重病人在医疗监护和抢救中使用呼吸机越来越普遍，护理人员必须认真学习，熟练掌握各种呼吸机的使用方法及使用中病人的护理，要具有高度的责任心，仔细观察，了解病人病情的变化和机体生理、心理上的需要，只有正确运用才能提高呼吸衰竭病人的抢救成功率[2]，对于长期使用呼吸机有依赖性的病人进行撤机时，必须针对患者不同的病情特点、心理状态和耐受力，制定科学的护理计划，进行身心两方面的护理，才能顺利脱机。
参 考 文 献
[1]李翠萍.长期使用呼吸机患者停机时的护理.山西医药杂志2010，8(8):810.
[2]刘红林.老年阻塞性肺气肿呼吸衰竭者行气管插管的护理[J].齐鲁护理杂志，2005，11(5)：454．