关于下咽癌的CT诊断价值

　　　　　　 作者：孔祥国 张忻宇 王明广 曹文

【摘要】 　　目的 分析CT对下咽癌的诊断价值。方法 回顾分析经手术或局部活检病理证实的36例下咽癌的CT图像。结果 梨状窝癌26例（72.2%），主要表现为梨状窝前壁、侧壁或后壁明显增厚，杓会厌皱襞增厚，梨状隐窝狭窄或消失，周围脂肪间隙消失。咽后壁癌或环后区癌7例（19.5%），主要表现为咽后软组织增厚，杓椎距或环椎距明显增宽。混合型癌3例（8.3%），主要表现为下咽区广泛的软组织增厚，咽腔变窄。结论 CT可较准确地显示下咽癌形态、周围结构的侵犯，明确受侵器官和淋巴结转移情况，为临床手术提供指导。
【关键词】 下咽肿瘤 体层摄影术 X线计算机 诊断
　　［ABSTRACT］ Objective To assess the diagnostic value of CT for hypopharyngeal carcinoma. Methods CT findings in 36 patients with hypopharyngeal carcinoma confirmed pathologically were retrospectively analyzed. Results Pyriform sinus carcinoma was identified in 26 cases (72.2%)， the main manifestations were obvious thickening of aryepiglottic fold and the anterior，lateral and posterior walls of pyriform sinus，narrowing or disappearing of pyriform sinus and surrounding fat; carcinoma at retropharynx or postcricoid area， seven cases (19.5%)， the main manifestations were thickening of retropharyngeal soft tissue and widening of the distance between cricoid caitilage and vertebra or between arytenoid and vertebra; mixed type carcinoma， three cases (8.3%)， the main manifestations were widespread thickening of soft tissue in hypopharyngeal area， narrowing of cavitas pharyngis. Conclusion CT can accurately show the shape of the tumor，adjacent structure and organs affected as well as lymph node metastases.
　　
　　［KEY WORDS］ Hypopharyngeal neoplasms; Tomography， Xray computed; Diagnosis
　　
　　下咽癌是原发于下咽部的恶性肿瘤，发病率较低，其影像学表现文献报道不多。本文回顾分析了36例经手术或局部穿刺病理检查证实的下咽癌的CT表现，旨在评价CT对下咽癌的诊断价值。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　
　　搜集2003～2006年我院收治的下咽癌病人36例，均经手术和（或）喉镜病理证实。36例中，男31例，女5例；年龄38～78岁，中位年龄58岁。主要症状为咽痛、声嘶、吞咽不适和颈部包块等。根据下咽解剖结构及病灶的主要位置，将本组病例分为：①梨状窝癌26例（占72.2%），发生于左侧梨状窝14例，右侧12例，病灶位于梨状窝的前壁、侧壁及杓会厌襞（病变主体位于梨状窝）；②咽后壁癌或环后区癌7例（占19.5%），其中咽后壁癌5例，环后区癌2例，病变主体位于咽后壁和环后区，两者不易区分，所以归为一型；③混合型癌3例（占8.3%），病变较弥漫，不能确定其来源。
　　1.2 检查方法
　　
　　采用美国GE公司Lightspeed 16层全身CT扫描仪，让病人仰卧，头稍后仰，避免下颌与颈部重叠于同一平面上以防止伪影。扫描范围自下颌骨下缘平面至胸廓入口，扫描条件为：管电压120 kV，管电流150 mA，FOV为25 cm，矩阵512×512，层厚5 mm，层间距5 mm，所有图像均进行2.5 mm层厚、2.5 mm间距的重建。本文36例均行动态增强扫描，造影剂用优维显100 mL，采用静脉注射，速度为2～3 mL/s，做两期扫描，分别为动脉期和平衡期（延迟时间分别为注射开始后30 s和120 s）。
　　2 结果
　　2.1 梨状窝癌的CT表现
　　
　　主要表现为梨状窝前壁、侧壁或后壁明显增厚，杓会厌皱襞增厚，增强扫描呈明显不均匀强化，梨状隐窝狭窄或消失，周围脂肪间隙消失。其中10例梨状窝癌向内侵入喉部及喉旁间隙，造成喉旁间隙增宽，脂肪密度增高，声带向对侧移位，进而侵犯声带，造成声带固定、增厚。4例向外穿透甲状软骨，浸润颈部软组织，表现为病变侧甲状软骨皮质破坏、髓质密度增高及颈部软组织出现包块。19例伴有颈部淋巴结转移（直径大于10 mm，但增强扫描后不均匀强化，其内见斑片状坏死区），多数增大的淋巴结位于颈内静脉区，2例伴有颌下淋巴结大，3例伴有颈外侧区淋巴结大。
　　2.2 咽后壁癌或环后区癌CT表现
　　
　　主要表现为喉腔后方杓状软骨或环状软骨后方黏膜增厚或软组织包块，增强扫描呈明显不均匀强化，杓椎距或环椎距明显增宽。其中4例病灶侵犯梨状窝，4例有颈部淋巴结转移，1例伴有颈外侧区淋巴结大，1例环后区癌表现为明显软组织包块，形态不规则，大小为2.0 cm×4.0 cm×4.5 cm。
　　2.3 混合型癌CT表现
　　
　　均表现为梨状窝、杓会厌皱襞、咽后壁及环后区广泛增厚，见软组织包块，增强扫描呈明显不均匀强化，不易区分病灶的起始位置，故归为混合型。3例均有颈部淋巴结转移，1例伴有颌下和颈外侧区淋巴结大。
　　3 讨论
　　3.1 下咽正常解剖及分区
　　
　　下咽位于第4～6颈椎前方，喉的两侧及后面，上界平会厌，下界平环状软骨下缘，下接食管，黏膜面包括会厌舌面、舌根最下部，会厌溪、下咽侧壁和后壁，杓会厌皱襞、梨状窝、杓后和环后黏膜。下咽分为3区：①梨状窝区：梨状窝左右各一，上界为舌会厌侧皱襞，外侧上部为舌甲膜，下部为甲状软骨翼板，内侧为杓会厌皱襞和环状软骨；②下咽后壁区：上自会厌，下至环咽肌间的下咽后壁，在会厌咽皱襞之下与梨状窝外侧壁后缘相连；③环后区：上自环杓关节平面，下至环状软骨下缘，前壁即环状软骨后黏膜，后壁为椎前黏膜[1～3]。
　　3.2 下咽癌的CT表现
　　3.2.1 梨状窝癌 主要表现为梨状窝前壁、侧壁或后壁明显增厚，杓会厌皱襞增厚，梨状隐窝狭窄或消失，周围脂肪间隙消失。梨状窝癌向内侵入喉部及喉旁间隙，造成喉旁间隙增宽，密度增高，声带向对侧移位，进而侵犯声带，造成声带固定、增厚；向外可穿透甲状软骨，浸润颈部软组织，表现为病变侧甲状软骨较对侧密度不均匀性减低及颈部软组织出现包块；向下可侵犯甲状腺，表现为甲状腺密度减低，与周围组织间的间隙模糊；向上扩散侵犯会厌；向后易于在黏膜下扩散至咽后壁并可累及对侧梨状窝，表现为咽后壁组织增厚及对侧梨状隐窝变窄。淋巴结转移主要转移至颈内静脉淋巴结。

　　3.2.2 咽后壁癌或环后区癌 主要表现为喉腔后方杓状软骨或环状软骨后方黏膜增厚或软组织包块，杓椎距或环椎距明显增宽。咽后壁癌易于纵向发展，即向口咽和食管蔓延，向上甚至可以到达鼻咽部。环后区癌多呈包块状，易侵犯上段食管。环后区壁内脂肪层的显示尤为重要，因为其腔壁内的脂肪层消失是下咽癌黏膜下扩展浸润的唯一征象。
　　3.2.3 混合型 表现为下咽区广泛的软组织包块，咽腔变窄，声门裂变形、旋转，向健侧移位，喉旁间隙增宽及软组织密度影充填。病变可跨甲状软骨板内外，广泛浸润皮下软组织。
　　3.2.4 增强扫描 增强后早期病变呈点片状强化，增强晚期病灶呈不均匀性中度异常强化，边界显示更清晰，增大的淋巴结呈中度不均匀强化。强化后，环后区的黏膜在CT增强的静脉期呈明显强化，从而使前后壁间的脂肪层显示清晰，肿瘤浸润后此脂肪间隙消失[4]。
　　3.3 下咽癌的CT诊断价值
　　
　　下咽癌是头颈部肿瘤中预后很差的恶性肿瘤之一[5]。由于下咽位于喉后方并与食管移行延续，周围组织松软，缺乏屏障，肿瘤易向四周浸润生长。除易在下咽内、向喉内侵犯外，尚可向喉、咽以外结构侵犯，颈部淋巴丰富，常两者交叉，因此下咽癌的淋巴结转移率高。本组36例中颈部淋巴结转移者占26例。当病灶较大时，往往与颈动脉鞘周围的已融合的淋巴结连成一片，表现为颈部弥漫性的低密度区，难以确定其真正的来源，有时需与颈部的急性蜂窝织炎鉴别。
　　
　　确定下咽癌的侵犯范围和分期对临床治疗方案的选择有重要价值，直接影响治疗方案和手术方式的选择及病人的预后。喉镜检查和临床触诊是喉癌诊断及分期的必要手段，但在确定肿瘤的侵犯范围和深度时受到限制， 下咽癌的组织病理学特点是黏膜下癌浸润，其黏膜下侵犯范围平均为10 mm左右。黏膜下浸润生长的下咽癌在内镜检查下容易漏诊，因此黏膜下的病变在荧光透视及活检时可能不被发现，这对了解病变范围拟定手术方案极其不利，可能导致手术切除的安全界限不够，而使手术切缘处易复发。下咽癌病人在病变早期时临床症状不明显，多因身体其他部位的不适行头颈部的CT扫描时方被发现；下咽部病变早期在CT上可能只表现为腔壁局部的隆起性改变、环后区壁内脂肪层的消失。因此，在发现下咽部黏膜下病变而内镜活检失败时，可以行CT引导下的穿刺活检。
　　
　　螺旋CT增强扫描是下咽癌术前分期的主要方法之一，能较好地弥补临床和喉镜检查的不足，它能清晰地显示肿瘤的部位、大小、形态和周围结构侵犯情况，较好地确定有无颈部淋巴结转移及喉软骨受侵。但CT扫描仍有一些缺陷，比如过高估计声带受侵程度，过低评价食管上端受累情况，难以显示轻微的甲状软骨破坏及不能确定正常大小的颈部淋巴结是否转移等[6，7]。
　　
　　MRI能较好地弥补CT的缺陷，它具有极高的软组织分辨率，能更准确地确定肿瘤的侵犯程度，为下咽癌的影像学检查提供了一种新的技术[8]。
【参考文献】
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