关于80例主动脉夹层腔内隔绝术围手术期的护理体会

【摘要】目的 探讨主动脉夹层腔内隔绝术围手术期的护理体会。方法 对80例主动脉夹层患者实施腔内隔绝术针对术前中后护理。结果 80位患者手术均获得成功，痊愈出院，支架无移位、内漏。结论 加强主动脉夹层腔内隔绝术围手术期的护理能提高治愈率，降低死亡率，促进患者康复。
【关键词】主动脉夹层 腔内隔绝术 围手术期 护理
　　主动脉夹层是指主动脉腔内血液，从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜形成的壁间血肿沿着主动脉长轴扩展，使中膜分离，造成了主动脉真假两腔分离的一种病理改变［1］。是少见而严重的血管急重症，临床表现为突发的剧烈疼痛、休克和压迫症状。该病来势凶猛、急性期死亡率极高（＞50%）。腔内隔绝术是通过导管系统将人工血管-金属支架复合体移植物导入夹层的破口处，释放后使移植物固定于破口的上下两端正常血壁从而隔绝了高压血流进入假腔，使内膜重新贴附到外膜，防止了破裂［1］。近年来腔内隔绝术以其创伤小、手术死亡率低、术后恢复快等优点而广泛应用。我科2007年12月——2011年5月对80例主动脉夹层患者实施了腔内隔绝术治疗取得良好效果，现报告如下：
　　1 资料和方法
　　1.1本组患者80例，男62例，女18例，平均年龄62岁，均有高血压病史，有不同程度前胸或后背撕裂样或刀割样疼痛。入院后MRI或双源CT示主动脉夹层，DeBakeyⅢ型78例，DeBakeyⅠ型2例属介入治疗适应证。
　　1.2手术方法：在局麻下穿刺左肱动脉行主动脉造影确认破口的位置、大小、波及范围，决定置入支架的类型和规格。在全麻或腰麻下在腹股沟下方沿股动脉方向纵行切开，分离股动脉，穿刺并切开股动脉后送入覆膜支架，确定支架到位后释放支架再次行主动脉造影，见破口完全封闭后，缝合股动脉及切口。
　　2 结果
80例患者均成功实施腔内隔绝术，其中一例术后出现截瘫，一例术后7天并发急性脑梗塞，经积极治疗后出院，其余78例患者术后2-3周出院。术后3个月-三年随访支架无移位、内漏，破口封闭良好。
　　3 护理
　　3.1术前护理
　　3.1.1严密观察病情变化：持续心电监护，氧气吸入，密切观察血压及心率的变化。充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键，应用降压药物控制血压，使血压控制在90-120∕50-60mmHg之间，心率维持在60-70分，可有效延缓或终止夹层血肿继续伸延。建立两路静脉通路，一组输入抢救用药，一组输入支持用药，用输液泵严格控制输液速度，根据血压调节输液速度，注意用药后的反应。严密监测心率和节律，预防心率过慢和出现房室传导阻滞。常用降压药有硝普钠和硝酸甘油。硝普钠应避光，现配现用，每6小时更换一次。使用硝普钠个别患者会出现烦躁不安，不合作，自拔输液管等类似精神症状的表现，应加强安全防范措施，防止坠床和其他意外。
　　3.1.2心理护理：主动脉夹层患者一般起病急、病情危重、预后差，患者和家属都有不同程度的恐惧忧虑。不良情绪可引起血压波动，有诱发瘤体破裂的危险。因此要关心、安慰病人，认真倾听患者的倾诉，给予病人同情和鼓励，避免消极暗示，耐心向病人及家属介绍各项治疗和护理措施的重要性与必要性，介绍支架介入治疗的可靠疗效和安全性，消除顾虑使患者在最佳心理状态下接受治疗。
　　3.1.3加强基础护理完善术前准备：嘱患者绝对卧床休息，进食低盐、低脂、低胆固醇、粗纤维饮食；保持病室安静、整洁，尽量减少陪护、探视人员，避免情绪激动，引起血压升高；保持大小便通畅，避免咳嗽、用力排便等增加腹压的动作。术前完善血尿常规、凝血筛选、肝肾功能等各项实验室检查。观察四肢动脉的博动情况并标记，清洁双侧腹股沟区并备皮；备血；术前禁食水。
　　3.2术中护理
　　3.2.1心理护理：热情迎接病人，介绍手术室环境，鼓励病人诉说自己的感受，给予心理安慰减轻病人的恐惧和焦虑。
　　3.2.2术中体位：认真查对，平稳过床，嘱患者不要用力，以防血压升高，破口增大。病人取平卧位，左上肢外展，以备术中穿刺。
　　3.2.3常规留置尿管：我们选择麻醉后留置尿管。术前告知病人，做好解释工作，保证病人在无痛的状态下插尿管，避免插管时尿道口疼痛引起血压升高、动脉瘤再次撕裂的危险。
　　3.2.4术中与医生紧密配合，确保手术安全有序：合理摆放手术室内的物品，预留足够空间，以备开启支架时有足够的空间，预防污染并严格无菌操作。护士要掌握基本的手术程序，根据手术步骤和需要分次开启介入器材，以免造成浪费；严密观察病情变化，保持静脉通路通畅；观察病人尿量；严格执行查对制度，准确执行医嘱给药；术毕协助医生包扎伤口安全转运病人。 　　 3.3术后护理
　　3.3.1严密观察病情变化：患者回病房后持续心电监护，持续低流量吸氧，严密监测生命体征，观察意识、体温、呼吸、心率变化，特别注意血压的波动情况，术后血压过高可增加心脑血管意外的危险性，血压过低则使肾血流量减少而影响肾功能。术后严密观察尿量，定期检查尿常规及肾功能，指导患者多饮水，予以适当补液，以利造影剂的排泄，预防肾损害。严密观察切口敷料有无渗血渗液；密切观察术肢末梢血液循环，观察皮温及颜色，观察患者四肢动脉（桡动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、足背动脉）搏动情况以及双侧动脉搏动的强弱是否对称［2］。
　　3.3.2体位与活动：术后取平卧位，麻醉清醒后改半卧位，腹股沟区切口处砂袋压迫6-8小时，双下肢平伸，制动12小时，平卧24小时，术后48小时可适当下床活动，术后3周内避免剧烈活动，防止带膜支架移位。
　　3.3.3并发症的观察与护理
　　（1）支架植入术后综合征：本组32例患者出现发热，经抗生素、雾化吸入治疗4天后体温恢复正常。术后患者出现发热，体温一般不超过38.5℃，与移植物的异物反应、血栓吸收、造影剂以及X线辐射有关。
　　（2）切口感染：本组2例患者出现切口处脓性液体渗出，经清创引流、定期换药后伤口痊愈。由于腹股沟切口靠近会阴部，皮肤皱褶较多，易隐藏细菌，加之切口较深，易发生脂肪液化或淋巴漏可继发细菌感染。应加强伤口护理，定期正确更换敷料，一旦发生切口感染，应行药敏实验和细菌检查，并敞开切口彻底清创，全身使用细菌敏感抗生素［3］。
　　（3）脑梗塞：本组1例患者7天后出现烦躁症状，伴轻度意识模糊，急诊头颅CT提示左侧大脑半球大面积脑梗。此例患者为主动脉夹层DeBakeyⅠ型，后经CTA证实为左颈总动脉夹层致左颈总动脉闭塞导致左侧大脑半球大面积脑梗。经脱水、抗凝等内科保守治疗3周后患者步行出院。
　　（4）截瘫：本组1例患者术后出现截瘫，经积极的药物治疗、康复锻炼、精心的护理3月后患者步行出院。截瘫是主动脉腔内隔绝术罕见的严重并发症，可在支架放置后不久即出现。主要是覆膜支架阻断脊髓重要供血血管所致［4］。因此术后需密切注意下肢的感觉、肌张力及腱反射等。一旦发现异常，及时报告医生采取措施。
　　3.3.4出院指导：教会病人及家属测量血压，监测血压变化的正确方法；遵医嘱正确服用降压药、降糖药和抗凝血药，服用抗凝血药者应定期复查凝血筛选，调整药物用量；保持心情舒畅避免情绪激动劳逸结合避免重体力劳动指导进食低盐低脂低胆固醇粗纤维饮食，控制体重，保持大便通畅；嘱患者定期随访：出院后第一年内的每3个月、第二年内的每6个月、第三年后每一年都要行CT检查以了解支架有无变形移位及迟发型内漏；如出现胸背部剧烈疼痛等不适及时就诊。
　　4 小结
　　主动脉夹层起病凶猛、病情危重、病情变化快、保守治疗死亡率极高。腔内隔绝术以其创伤小、手术死亡率低、术后恢复快成为目前治疗该病的首选方法。术前做好心理护理，严格控制血压，完善术前准备；术中与医生紧密配合，确保手术安全有序；术后严密观察病情变化，预防并发症发生，及时发现问题及时处理。因此加强主动脉夹层腔内隔绝术围手术期的护理能提高治愈率，降低死亡率，促进患者康复。
参 考 文 献
［1］胡德英，田莳.血管外科护理学［M］.北京：中国协和医科大学出版社.2008 ：70，210.
［2］钟筱兰，邓莹.主动脉夹层患者植入覆膜支架的护理体会［J］. 中国美容医学.2010，19 (2):366.
［3］景在平，冯翔.主动脉夹层腔内隔绝术［M］.北京：人民军医出版社，2010：218.
［4］梁永红，毛晓群，李国琪，等.带膜支架腔内修复术治疗stanford B型主动脉夹层的围手术期护理［J］ .护士进修杂志.2010.25(17)1628-1629.