关于永久性心脏起搏器植入术的临床护理

【摘要】目的 探讨永久性心脏起搏器植入术的术前和术后护理经验。方法 回顾总结239例永久性心脏起搏器植入术患者的术前和术后护理方法。结果 本组患者手术成功率100%，均康复出院。结论 术前给予充分的心理护理及术前准备，术后加强并发症的预防及处理，是减轻患者痛苦，减少并发症发生，确保手术成功的重要措施。
【关键词】永久性心脏起搏器 植入术 护理
【Abstract】 Objective To approach the preoperative and afteroperative attending experience of permanent cardiac pacemaker insertion .Methods To review and summarize the preoperative and afteroperative attending experience of 239 permanent cardiac pacemaker insertion .Results The patient” operation achievement ratio is 100% and all of them is to be recovered.Conclusion To supply sufficient psychic attending and preoperative preparation ， to strengthen complication” precaution and treatment after operative is very considerable for lightening patient passion and reducing complication. incidence rate.
【Key words】permanent cardiac pacemaker insertion attending
　　 随着我国心律失常介入治疗的迅速发展，心脏起搏器的临床应用日益广泛[1，2]，安装永久性起搏器是治疗不可逆的心脏起搏传导功能障碍的安全有效方法，特别是治疗重症慢性心律失常。2009年1月至2010年12月，我院安置心脏起搏器239例，取得良好效果，现报道如下。
资料与方法
　　 1.一般资料
　　 本组男137例，女102例，年龄（56.23±4.21）岁。诊断病态窦房结综合征154例，二度及二度以上房室传导阻滞74例，尖端扭转室速1例，阵发室颤5例，扩心病并完全性左束支传导阻滞5例，其中植入单腔起搏器96例，双腔起搏器132例，ICD 6例，CRT5例。
　　 2.方法
　　 患者经左/右锁骨下静脉穿刺送入起搏电极导线，心室起搏电极头端固定于右室心尖部或右室流出道，心房起搏电极头端固定于右心耳处，CRT左心室起搏电极经冠状静脉窦途径植入，利用起搏器分析仪测试好各种心内参数，固定起搏电极，于胸大肌前制作囊袋，将起搏电极导线与起搏器连接好埋于皮下囊袋内，分层缝合皮下组织及皮肤。
护理
　　 1 术前护理
　　 1.1 心理护理：焦虑是心脏起搏器植入术术前主要的心理反应，随着医学科学的发展，起搏器治疗的开展给许多这类患者带来福音。但它作为一个重大的负性生活事件，可引起患者严重的心理应激反应，致使患者产生焦虑和抑郁，因此在术前对患者进行心理疏导，减轻患者的焦虑是十分重要的。我们通过向患者介绍其病变的性质、起搏器安装的意义，手术基本过程及术中如何配合等，同时邀请已接受该手术的患者现身说法，以消除患者的思想顾虑，减轻其焦虑、恐惧心理，从而以最佳身心状态接受手术。
　　 1.2 术前常规描记心电图，记录患者的心率、心律，密切观察心电图中的P波及QRS波和时限。观察并记录，备齐各种急救药品，核对除颤仪的性能及生理记录仪的准确性，备齐术后监护仪等设备。
　　 1.3训练患者在床上大小便。
　　 1.4术前1天做好抗生素过敏试验，并做好记录。
　　 1.5术前晚可口服镇静药物保持良好的睡眠，术前4-6小时禁食。
　　 1.6术前半小时备皮，备皮时动作轻柔，勿损失皮肤。
　　 1.7术前停用活血化瘀药物和抗凝剂，以防止囊袋内出血。
　　 2 术后护理
　　 2.1 体位及活动 返回病室后，将患者平放于床上，让患者平卧或轻度左侧位，一般平卧24h，以后取左侧卧位、半卧位，严禁右侧卧位，植入起搏器肢体绝对制动，防止电极移位。患者术后久卧病床，制动过久，心脏负担加重，且肩关节不能活动，易造成尿潴留、便秘、关节僵硬或疼痛。为避免上述并发症，采取24h内保持卧位， 限制活动，经观察起搏器工作正常，可于48h后床头抬高15°～45°，72h后允许患者下床活动，行走活动可促进术后康复，早期可床边行走，其后在病室行走5～10min，以后逐渐延长时间，同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动，但不宜做幅度较大的活动或用力过度。
　　 2.2 心电监护 术后心电改变是多因素的，起搏器及感知功能异常多为间歇性发生，术后一般心电监测48～72h，严密观察起搏心电图，分别了解心房心室起搏功能是否正常，起搏阈值是否有变化，有无起搏脱落现象，起搏频率是否在限定频率范围，如有异常及时报告医生[3]。除监护仪常规心电监护、定期做心电图及遥控监测外，目前更倾向于24h动态心电图(DCG)监测。DCG监测持续时间较长，发现起搏功能异常的几率较大，特别是带有脉冲标志的对分析起搏功能异常帮助更大，有条件者DCG可考虑列为起搏器埋置术后的常规检查。此外应重视日常测脉搏或心率，每日2～4次，加强对有心律失常特别是房颤危险因素存在的患者随访，掌握通过心电示波、脉搏、心率对起搏心律分析的方法 有起搏信号无心电信号提示起搏阀值升高，起搏信号时有时无或完全消失提示电极固定不良、移位、部分断裂或绝缘层破损、电池耗损，出现固定频率起搏而无按需起搏考虑感知不良，脉搏和心率低于固有起搏频率可能是起搏故障，脉搏、心律绝对不齐应考虑房颤，均应及时进一步检查[4]。　
　　 2.3 切口护理 切口局部用1kg盐袋压迫6～8h，术后1天切口换药，防止切口长时间暴露，加强环境消毒。观察皮肤色泽，重点观察切口有无出血，换药时注意观察切口颜色、温度，有无渗血、红肿、热痛等症状。遵医嘱使用抗生素，预防切口感染。
　　 2.4 严密观察患者生命体征及病情变化 术后每6h测1次体温，一般4天可有低热，体温37.1℃～38.0℃。于3～4天体温均恢复正常，体温正常后改为每12h测一次；脉搏与心率每30mi测1次，术后正常情况下，脉搏与起搏频率是一致的，若出现不一致时，即刻描记心电图，据报道[5]心电图提示有房性早搏、室性早搏两种类型，应及时报告医生，脉搏与心律平稳后则每2h测1次，测14次后改为2次/d；每小时测血压1次，正常时第2天改为每8h测1次。 转贴于 　　 3 术后并发症的预防
　　 3.1感染 感染是常见并发症，多发生在术后2～4天。为预防术后感染，术后应更换被服，房间、床单元消毒，严格无菌操作，保持切口清洁。术前1天及术后应用抗生素，术后换药，同时密切观察体温变化及切口愈合情况，一旦发现体温升高、切口红肿、发热、疼痛，应及时处理，定时换药，密切观察。本组有1例囊袋感染，由于发现及时，采取补救措施，未出现不良后果。
　　 3.2电极脱位 多发生在术后1周内，而大部分患者发生在术后24 h内，电极脱位表现为起搏失灵，多伴有感知不良。术后患者要持续心电监护48～72h，监测患者心率、心律的变化，观察起搏信号是否清晰、脉搏次数和起搏频率是否一致，电极顶端移位常导致起搏失灵，有时虽可起搏，但起搏阈值增高或QRS波形态发生改变，心电图表现为不起搏或间歇起搏[6]。因此，手术后患者要平卧位休息，术后早期头、颈及手术侧肢体要少活动严禁右侧卧位，防止牵拉起搏电极，本组出现1例电极移位，在X线下检查电极微脱位，进行了电极位置的重新调整。
　　 3.3囊袋血肿 多发生在术后1周内，以术后2～3天最为常见。为预防囊袋出血，应严密观察脉搏、呼吸、血压、面色、神志变化，注意切口敷料渗血情况，局部用盐袋压迫6～8h。术前停用抗凝药物，术中彻底止血，如囊袋隆起，局部皮肤青紫，有波动感，可能发生囊袋血肿，应及时处理。必要时在严格无菌操作下进行穿刺，抽出积血，覆以无菌纱布，盐袋加压12h，配合应用止血药物，囊袋积血可消失，起搏器功能不受影响。本组有1例伤口囊内出血，延长盐袋压迫时间配合止血药物后均成功止血。
　　 3.4人工心脏起搏器综合征 见于心室起搏的患者，由于房室收缩不同步，心排出量减少，脉搏减弱，患者可出现心悸、乏力、胸闷、胸痛[7]。本组1例术后出现头晕、胸闷、心悸，经密切观察病情，通过调整起搏器工作状态、药物对症治疗，症状消失。
　　 3.5尿潴留 多因患者术后卧床休息所致，改变了原有的生活习惯，不适应。本组有2例患者出现尿潴留，经耐心指导患者放松，同时予以按摩下腹部，让患者听流水声，1例成功解除尿潴留，1例给予保留导尿。
　　 3.6出院指导 做好生活调整，告知患者出院后养成良好的生活习惯，保持开朗乐观的情绪，避免激动，戒烟酒，适当参加体育锻炼，防止受凉。教会患者每天起床数脉搏，触摸脉搏是最简单的系统监护方法之一，检查自己的脉搏就可以间接地检查起搏器的功能。监测脉搏应坚持，尤其是在安置初期及电池寿命将至时[8]，初期探测脉搏可了解起搏器情况，末期探测可及早发现电池剩余能量。禁止在起搏器部位用力搓擦、按摩。避免尖锐物体碰撞起搏器等，尽量少用移动电话，必须用时电话置于起搏器的对侧。患者出院时，护士给每名患者一张“起搏器卡片”，让患者外出时一定放在衣袋里，尤其是电池将要耗竭的患者，更要注意这一点，一旦出现意外，身边的行人便于及时拨打120。嘱咐患者绝对禁止进强磁场、高电压、电视电台发射站、雷达地区等场所，不做各种电疗，不做核磁共振等。起搏器安置患者术后应逐渐恢复日常生活和工作，除了一些重体力劳动均可正常参加。为做好患者出院后期评估，嘱咐患者定时回院复查，遵医嘱坚持服药，在起搏器植入术后1、3、6个月各返院复查1次，以后每6个月随访1次，定期做心电图检查，了解起搏器的起搏、感知功能。
　　 结果
　　 本组患者均顺利完成手术康复出院，出现并发症6例：其中囊袋感染1例、电极脱位1例、囊内出血1例、起搏器综合征1例、尿潴留2例，通过及时处理和精心护理，所有患者临床症状均得到明显改善康复出院。
　　 讨论
　　 植入人工心脏起搏器是治疗致命性心律失常的重要手段，作为新的治疗手段，与其相关的医学知识还未在广大患者及健康人群中普及，许多患者对于这种新技术新疗法存在着疑虑、焦虑甚至恐惧心理，引起生命体征及情绪变化，甚至影响麻醉和手术的正常进行[9]。因此调整患者的心理状态缓解患者的紧张情绪，使其有效应对，对术后的康复起到重要作用。我们通过术前给予患者耐心细致的心理护理，消除患者顾虑，减轻患者的紧张恐惧心理，使患者在最佳的身心状态下接受手术。
　　 永久性心脏起搏器植入术后，患者需严格卧床休息24小时，且术后切口处压迫止血困难，易出现囊袋血肿及切口感染等，因此在术后我们护理人员对患者病情及切口处的密切观察显得尤为重要，通过护理人员的密切观察，及时发现并发症并采取有效的针对性护理措施，使并发症的发生率大大降低，提高了手术的成功率。
参 考 文 献
[1] 陈新，华伟.ACC/AHA/NASPE2002年植入型心脏起搏器和抗心律失常器械临床应用指南公布.中华心律失常学杂志，2002，6（6）：361-362.
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