关于双胎妊娠致梗阻性难产

双胎妊娠时孕妇并发症较多，围生儿死亡率和新生儿窒息发生率较高，其中10%～30%的双胎妊娠可能经阴道分娩[1]，而梗阻性难产是双胎妊娠阴道分娩时必须考虑的困难，阴道分娩时及时识别难产并进行正确处理，对降低围生儿死亡率有重要意义。
　　1　双胎妊娠分娩方式的选择
　　双胎妊娠围生儿死亡率能否下降，除积极防治妊娠期的各种并发症外，分娩方式的选择和处理尤为重要。双胎妊娠的分娩方式应根据孕妇的健康状况、既往分娩史、孕周、胎儿大小、胎儿情况、胎位以及孕妇有无并发症等综合决定，尤其以胎儿体重和胎位最为重要。常见的胎位组合是:头/头位(42%)，头/臀位(27%)，头/横位(18%)，臀/臀位(5%)。这些胎位，特别是非头/头位，在分娩过程中可能变化，出现复合先露、面先露、额先露和足先露，尤其在胎儿较小、羊水过多时更易见到[2]。
　　产妇健康，无或有轻微妊娠并发症，能胜任分娩时的血流动力学变化，可根据不同孕周决定分娩方式:(1)妊娠&<32周或胎儿体重&<1500g，胎儿未成熟时的分娩方式，国内尚不能统一。在发达国家，极低体重儿的存活率较高，1000～1500g新生儿存活率在90%以上，阴道分娩时由于胎位、产程和宫缩影响，新生儿死亡率增加，因此主张剖宫产，以减少新生儿颅内出血和窒息的发生。但国内新生儿重症监护(NICU)和护理条件差异较大，选择剖宫产应充分估计新生儿存活率，如所在地区极低体重儿有较高死亡率者以阴道分娩为宜。(2)妊娠32～34周者，新生儿存活率较高，但胎儿较小，选择剖宫产为宜。(3)妊娠&>34周或胎儿体重&>2000g，则胎位是决定分娩方式的主要因素[3]。头/头先露者国内外均主张阴道分娩，而头/非头及臀/头者的分娩方式存在较大分歧。一种观点认为:只要第1胎是头位则可考虑阴道分娩，若第1胎为非头位则以剖宫产为宜[3]。而另一种观点认为第1胎儿或第2胎儿非头位经阴道分娩，新生儿窒息率及死亡率明显增高，故认为除非两个胎儿均为头位可阴道试产，其他的胎位组合均应剖宫产[4]。我们认为头/头位，头/臀位，超声显示第1胎儿大于第2胎儿者，则可考虑阴道分娩。但阴道分娩必备的条件为胎儿储备功能良好、宫颈成熟、第1个胎儿已衔接、有自发宫缩(现在不主张使用缩宫素静滴来诱发宫缩引产)，尤为重要的是还要有熟练的阴道助产技术，若无后者做后盾则宜放宽剖宫产指征。选择剖宫产作为双胎妊娠的分娩方式有逐渐增加趋势，国外资料显示剖宫产率在50%左右[2]，国内高达70%～90%[1]。当出现以下情况者主张剖宫产:(1)妊娠&>32周或胎儿体重&>1500g，胎位异常如为臀/臀位、臀/横位、横/臀位、头/横位及横/头位者。(2)双头位近足月不具备阴道分娩条件或第2个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。(3)出现并发症如妊娠期高血压疾病、心功能不全、前置胎盘等。(4)胎盘功能低下或胎儿窘迫。(5)其中一个胎儿的体重接近3000g或3000g以上[5]。
　　2　梗阻性难产的识别
　　2.1 胎位异常引起的梗阻　(1)双头位的胎儿由于胎儿较小，骨盆偏大，第2个胎儿的胎头挤压在第1个胎儿的胸颈部或肩部，阻挡第1个胎儿的下降，造成分娩梗阻。也可能会因为同时入盆而发生双头争露、嵌顿现象，造成梗阻性难产。(2)一臀一头位的双胎有可能在阴道试产时出现第1个胎儿颏部和已降入盆腔内的第2个胎儿的颈及颏发生双头交锁，导致分娩梗阻。(3)一头一横，第1个胎儿的头部嵌在第2个胎儿(横位胎儿)的颈部或腹部，造成梗阻性难产。(4)两个胎儿均为臀位，第2个胎儿的腿落在第1个胎儿臀部之下，阻碍第1个胎儿的下降，造成梗阻性难产。(5)第1个胎儿娩出后，另1个胎儿发生胎体折叠形成复合先露或转成肩先露，从而导致分娩梗阻。
(6)两个胎儿体重差异较大，第1个胎儿娩出后，检查发现第2个胎儿比第1个胎儿大很多，特别是臀位或横位时，容易出现分娩梗阻。上述情况均可由超声提前做出诊断，改行剖宫产术，从而避免梗阻性难产的发生。
　　2.2 宫颈难产　第1个胎儿娩出后，宫颈很快回缩增厚，不能继续扩张，导致宫颈难产。
　　2.3 双胎妊娠其中1胎儿死亡　妊娠中晚期1个胎儿死亡后，尽管胎体缩小，残存在宫腔内，可能阻碍存活胎儿的娩出，引起梗阻性难产。 转贴于 　　 3　阴道分娩的处理
　　双胎妊娠最晚应于妊娠34周或35周住院待产。超声检查估计胎儿大小、胎产式、胎先露及胎方位、胎盘附着位置及羊水量等。根据检查情况决定可否阴道分娩，并向家属交待阴道分娩可能发生的并发症等。双胎妊娠经阴道分娩，临产后第一产程的处理，原则上与单胎妊娠无区别，因此关键是第二产程的处理。
　　3.1 第1个胎儿的娩出　第1个胎儿娩出不应过快，以免发生胎盘早剥。娩出后立即断脐，胎盘侧脐带断端必须夹紧，以防止第2个胎儿失血。头/头位的胎儿，两胎头同时进入骨盆腔，发生相互碰撞的可能性大，但如果第2个胎儿较大时，可使第1个胎儿胎头俯屈不良、胎头或胎体内旋转困难，胎轴偏斜，宫颈口向一侧移位，形成不均匀扩张及宫颈水肿等。遇到这种情况可采用一手向宫体一侧推移胎体，另手在宫体另一侧向上推移第2胎儿的先露部，使第1胎儿胎轴与产轴一致，减少产力消耗，促宫口开大与先露部下降。对第1胎儿为持续性枕后(横)位者，若产力良好，宫口开大6cm以上或活跃期阻滞时，应徒手旋转胎头为枕前位娩出。因胎儿偏小，且常为早产，胎头不宜承受太大过久的压力，可在宫缩时徒手扩张宫颈，促进宫口开全，待胎头下降到S+3水平以下时，行阴部神经阻滞麻醉，会阴侧斜切开术。胎儿娩出后应立即断脐，胎盘侧脐带末端应做显著标记，以区别各个胎儿所属之脐带，为娩出胎盘的顺序、检查胎盘类型及病理改变提供依据。
　　3.2 第2个胎儿的娩出　第1个胎儿娩出后宫内环境改变，第2个胎儿的静脉PO2、新生儿Apgar评分常较第1个胎儿差，因此应掌握好处理方式。第1胎儿娩出后应立即阴道检查，确定第2胎儿的胎产式及胎先露，助手在腹部将胎儿维持在纵产式，下推胎先露于骨盆入口处，密切监测胎心率的变化，排除脐带先露或脱垂、胎盘早剥。胎头或胎臀已固定于骨盆腔内，胎心好，阴道检查无脐带先露，则行人工破膜，破膜后宫缩较弱，应静滴缩宫素加强宫缩。胎膜完整的臀先露或横位，可于宫缩间歇时由助手行外倒转术，矫正为头先露。如胎儿窘迫或阴道出血提示胎盘早剥，头先露者行产钳助产，臀先露者行臀位牵引术。胎膜已破的横位，行外倒转术困难时，可行内倒转术，转为足先露及臀位助产，危急情况下采取臀位牵引术。鉴于第1胎儿娩出后，子宫收缩使子宫胎盘血流量减少，可能影响第2个胎儿的血氧供给，同时宫颈回缩后影响第2个胎儿的娩出，因此争取两个胎儿娩出的间隔时间以15min为宜。双胎妊娠第1胎阴道分娩后，不能强求第2胎全部阴道分娩。下述情况应及时剖宫产:(1)第2胎儿娩出期待时间过长，宫颈回缩不易扩张，胎儿窘迫者。(2)若第2胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂，应立即阴道检查，用手上推胎先露，避免脐带受压，立即行剖宫产。(3)子宫出现痉挛性缩窄环。(4)胎位异常，如不能矫正的横位或臀先露的胎头过度仰伸，羊水流尽，阴道分娩困难，为抢救第2胎儿应行剖宫产。(5)宫缩乏力致产程延长，使用常规剂量缩宫素静滴加强宫缩，但效果不显者，宜改行剖宫产[5]。有报道双胎第1胎阴道分娩后，第2胎改行剖宫产的发生率为15%。
参 考 文 献
[1]　李大慈主编.现代产科治疗学[M].广州:广东科技出版社，1997，361.•
[2] CunninghamFG.WilliamsObstetrics[M].21sted.NewYork:McGraw-Hil，l2001，797-802.•
[3]　曹泽毅主编.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2004，452-454.•
[4]　廖文燕，左绪磊，陈涤瑕.双胎妊娠中不同方式对新生儿窒息的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17(7): 433-434.
[5]　姚天一.多胎妊娠的分娩时机及分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18(2):77-78.•
[6] 漆洪波，李燕.双胎妊娠致使阳性难产的预防.2006.2（92）.