关于中心静脉压监测在重度烧伤休克期补液中的应用及护理

【摘要】目的:寻求重度烧伤休克期简便、快捷、有效补液的治疗及护理。方法:对2002-07～2009-07收治的15例危重烧伤患者立即行锁骨下深静脉置入中心静脉导管，以此作为快速补液通道，同时床旁安装简易中心静脉压（CVP）监测装置，依据CVP监测结果，结合尿量、心率、呼吸及意识等无创监测指标调节补液。结果:15例重度烧伤患者休克期平稳度过。结论:中心静脉压监测适用于重度烧伤休克期治疗及护理，方法简便，疗效确切。
【关键词】中心静脉压;烧伤;休克;护理
　　有效的快速补液通道建立是重度烧伤休克期治疗的重要保证，可靠的临床监测指标是抗休克治疗有效的重要依据[1]。虽然通过置入Swan-Ganz漂浮导管，根据血流动力学监测指标进行液体复苏既保证了输液通道的确实有效，又保证了临床监测指标的可靠性[2]，但由于需要专用监测设备，相关费用较高，在基层单位难以推广实施。2002年～2009年，我们对15例危重烧伤患者行锁骨下深静脉置入中心静脉导管，以此作为快速补液通道，同时通过监测中心静脉压（CVP）、结合尿量、脉搏、呼吸及意识等无创监测指标调节补液速度和补液量进行抗休克治疗，取得较好效果。现报道如下：
　　1资料与方法
　　1.1临床资料:本组患者15例，男10例，女5例，年龄15～56岁。所有患者均于伤后6h内入院，其中伤后1h内入院3例；入院前已行浅静脉穿刺或静脉切开输液7例；烧伤面积均&>50%TBSA，最大面积96%TBSA；平均烧伤面积为72.42%；Ⅲ度烧伤面积≥30%TBSA6例，≥50%TBSA3例；伴吸入性损伤者5例。受伤原因：开水烫伤3例，乙炔燃爆致伤3例，汽油燃烧致伤1例，酒精燃烧致伤2例，坠入酿酒池热液致伤2例，森林火灾受伤2例，液化气燃烧知伤2例。
　　1.2CVP监测方法:患者入院后即行锁骨下深静脉置入中心静脉导管，妥善固定，置管过程中注意严格无菌操作。置管成功后以此管为输液通道行快速补液等抗休克治疗，同时[3]用CVP专用测量管或一次性输液器管与刻有厘米的标尺，一起固定在输液架上。接上三通开关，三通管一端与接着无菌生理盐水的输液管相连，另一端与中心静脉穿刺管相连，CVP测量时一般采用平卧位。测量管的零点位置定在腋中线与第四勒间交点。开发测量管使管内充满液体，使测量管与静脉相通，同时关闭其他输液通道，测量管内的液体会迅速下降，到一定水平不再下降时，标尺上对应水柱的厘米数即为中心静脉压。测量后将测压管夹闭，开发输液器，保持输液通畅。
　　1.3CVP监测在重度烧伤患者休克期补液中的应用：(1)测定CVP对了解有效循环血量和右心功能有重要意义。特别在烧伤休克补液过程中是作为补液速度和补液量的指标，正常值为5cmh3O～12cmh3O。根据CVP监测结果，结合尿量、心率、呼吸和意识等无创监测指标可及时调节补液量和补液速度，使以上监测指标维持在：CVP6～12cmh3O，尿量80～100mL/h，心率120次/min以下，患者安静，无强烈的口渴感。(2)对于老年人烧伤后由于各器官功能代偿能力差，对补液的耐受性差，易发生肺水肿和心力衰竭；因此监测CVP及时调整补液速度，避免病情变化。（3）吸入性烧伤易并发肺水肿，补液不可过快过多，力求补液速度均匀，如限制补液，不能及时有效抗休克，使肺组织血液灌流不足，缺血，缺氧性损害加重，反而促进肺水肿。因此监测CVP，及时调整补液量，有效的纠正休克，保证良好的血液灌流[5]。 (4)合并颅脑外伤的病人需限制补液入量，同时大量使用脱水剂降低颅内压，病人因大量丢失水分可引起血容量不足，进行CVP监测，及时发现，及时补充血容量。
　　2CVP监测的护理
　　2.1CVP管道的护理:(1)妥善固定测量装置，每次为病人翻身或其他治疗后均应妥善固定测量装置，避免输液管及测量管受压、扭曲、脱落。(2)保持管腔通畅，定时用生理盐水或肝素钠盐水冲管，每次测量CVP完毕要立即开放另一路输液管道，以免引起堵塞。(3)每天消毒更换穿刺点敷料、三通管、输液管、测量管及测量液，进行操作时严格无菌观念。
　　2.2影响CVP监测的因素:(1)首次测压及病人变换体位时均应重新效对零点。零点水平高于右心房易造成测量值偏低，零点低于右心房水平造成测量值偏高。(2)输入胶体溶液或血制品时测量值不准确，故在胶体溶液或血制品输完后再测量。(3)应用血管活性药物会影响CVP数值，如应用血管收缩剂会导致CVP升高，故在测压时，应暂停血管收缩剂的输入。(4)病人若咳嗽、躁动、呕吐、抽搐时均可影响CVP水平，故应在病人安静10min～15min再行测量。
　　3结果
　　休克不但是重度烧伤患者的重要并发症，而且是诱发全身性感染和内脏损害等其他并发症的重要因素，成人烧伤面积超过20%，小儿超过10%，就有可能发生休克[4]，一般认为，烧伤休克是血浆外渗引起有效循环血量不足的结果，血管通透性增高是烧伤后早期循环体液丢失的根本原因，也是引发烧伤休克的重要因素。而目前还缺乏防治毛细血管通透性增高的措施，液体复苏治疗仍然是平稳度过休克期最有效或必不可少的措施。
　　在临床实际工作中，重度烧伤休克期补液量，普遍应用的烧伤补液公式计算的补液量往往偏少，不利于休克期平稳度过。通过放置Swan-Ganz漂浮导管，监测血流动力学指标能准确反映血容量状况，用于指导调整输液无疑是合理的。但该法因需要特殊监测设施，成本较高，在基层单位难以普及。
　　本组15例病例通过锁骨下深静脉置入中心静脉管并以此管作为补液通道，同时床旁安装简易CVP测定装置，以CVP、尿量、心率及意识等指标作为抗休克调整补液治疗，不仅休克期平稳度过，且未发生严重并发症。
　　我们认为，CVP监测在重度烧伤休克期补液治疗中的应用是可靠、可行的，可操作性强，无需特殊监测设施。
参考文献
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[2]黄金华，郑绪强，夏仲芳，等.大面积烧伤休克期心功能变化监测的研究[J].实用临床医药杂志，2006，10（6）：56-58
[3]董娟，陈平，丁耀，等.床旁简易中心静脉压监测的方法和临床应用[J].中国急救医学，2004，24（11）：851
[4]黎鳌.黎鳌烧伤学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：51
[5]杨宗城，汪仕良，周一平.实用烧伤外科手册[M].北京，人民军医出版社.2005，63