消化性溃疡西医药物的选用和疗效

【摘要】消化性溃疡(peptic ulcer，PU)是临床常见的疾病，可以发生于胃酸或胃蛋白酶接触的部位，一般指胃溃疡(gastric ulcer，GU)或十二指肠溃疡(duodenal ulcer，DU)。目前尚无确切患病率的调查资料，各地胃镜检查病例中，PU阳性率在16%~33%之间，北京协和医院内科1978~1991年期间，经胃镜证实的消化性溃疡患者占就诊人数的0.31%。流行病学调查资料显示，PU患者男女之比约3.6∶1，DU与GU之比为2.0~5.6∶1。基础与临床研究显示GU与DU在病因与发病机制、临床表现及治疗等方面不尽相同。
【关键词】消化性溃疡 胃粘膜 西药治疗 治疗方法
　　1．活动期治疗
　　对于活动期溃疡的治疗，h3受体拮抗剂由于其肯定的疗效、使用方便(可夜间一次服用)和安全性而被多数学者推荐为首选药物，目前尚难肯定哪一种h3受体拮抗剂为优，西咪替丁和雷尼替丁仅副作用稍多。
　　PPI抑酸作用更强，对于疼痛较重，或并发出血的溃疡，可优先考虑使用，另外，PPI也用于其他治疗失败的病例，可作为消化性溃疡的最终内科治疗，其中，以奥美拉唑最为常用。
　　胃溃疡单用抑酸药，可使大部分患者愈合，但有效率不如十二指肠溃疡，主要是由于胃溃疡患者大多数酸分泌正常，因此对于胃溃疡，抑酸药合用粘膜保护剂可以提高疗效，硫糖铝和铋剂常用，现在铝碳酸镁应用渐广，疗效也较满意。铋剂特别适用于伴有Hp感染的患者。米索前列醇因副作用多见，不宜常规应用。
　　治疗的疗程在十二指肠溃疡，4周已足够；胃溃疡的疗程应延长，6-8周，应用至内镜或X线显示溃疡愈合。
　　2．Hp感染治疗
　　溃疡患者伴有Hp感染时无论是初发还是复发，均需在抗胃酸分泌药物外加用抗Hp药物治疗。判断治疗是否成功应在停止抗Hp治疗后至少4周复查Hp状况才能肯定，任何复查早于这一时间只能检出感染的暂时性消除，而不是治愈，在其后的几个月内感染仍可能复发。目前所采用的任何一种治疗方案均不能治愈所有的Hp感染，一种治疗方案只有当其治愈率达到80%以上，且不引起严重副作用和细菌耐药性时，才会被临床选用。铋剂加两种抗生素和质子泵抑制剂加一种或两种抗生素的治疗方案对Hp感染的治愈率可达80%以上，大多数病人可以耐受，在临床上常用。
　　单独一种抗菌药物不宜用于Hp的治疗，主要是治愈率低，且易引起耐药。两种药物联用的组合有两种抗菌药物，质子泵抑制剂加一种抗菌药物和 h3受体拮抗剂加一种抗菌药物。一般认为，两种抗菌药物治疗Hp感染的疗效不如三种抗菌药物。
　　质子泵抑制剂显著提高胃内pH值，增强某些抗菌药物的抗菌活性，以奥美拉唑和阿莫西林联用研究最多。有结果表明，奥美拉唑40mg/d加阿莫西林2g/d分2次口服，治疗2周，即感染的治愈率达80%以上，但也有的报道没有证实这一结果。奥美拉唑与克拉霉素联合治疗Hp的报道较少，早期认为40mg/d奥美拉唑加克拉霉素500mg，3/d，Hp感染的治愈率约为80%。从目前的研究资料看，奥美拉唑加一种抗菌药物还不能取代三联抗菌药物治疗。
　　三种药物联合治疗的方案有抗菌药物三联疗法、质子泵抑制剂加二种抗菌药物和h3受体拮抗剂加二种抗菌药物。
　　标准三联疗法通常是铋剂120mg，4/d；甲硝唑400mg，3~4/d；阿莫西林(或四环素)500mg，4/d，治疗2周。其优点是治愈率高，达90%，疗效延长至28d并不能进一步提高疗效。
主要缺点是副作用多而重，病人依从性较差，约25%的病人出现恶心、呕吐，19%的病人腹泻，少数病人有抗生素相关性结肠炎、念株菌病和过敏，但仅少数病人因为这些不良反应而中断治疗。对耐甲硝唑菌株疗效仅40%~50%。
　　质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑和潘托拉唑与两种抗生素联用是近来研究出治疗Hp新的治疗方案。奥美拉唑、阿莫西林加甲硝唑(替硝唑)或四环素治疗2周，Hp感染的治愈率接近90%，以兰索拉唑替代奥美拉唑，其疗效也近似。近有报道，质子泵抑制剂加两种抗生素1周疗程，Hp感染的治愈也可达90%，如能进一步证实，不失为较理想的治疗方案。这些方案，也存在耐甲硝唑和替硝唑菌株的问题。有研究报道，质子泵抑制剂加含四环素的三联抗菌药物治疗1周，几乎可以治愈所有的Hp感染，包括以前治疗失败者和耐药菌株。 　　雷尼替丁每晚300mg加阿莫西林和甲硝唑治疗2周，其感染的治愈率也在80%-85%之间。
　　3．维持治疗
　　PU容易复发，很多患者经常处于溃疡及其并发症复发的危险之中，维持治疗是减少和预防复发的有效措施。
　　十二指肠溃疡病经抗溃疡药物短期治疗后，给予或不给予维持治疗，溃疡复发率有很大差别。应用h3受体拮抗剂的临床试验表明，不接受积极维持治疗的病人一年内复发率为70%~80%，而接受维持治疗的病人复发率仅为20%~25%。当前短期治疗后复发率最低的药物当属胶体次枸橼酸铋。
　　现认为具有如下情况者应给予维持治疗：①反复发作每年3次或3次以上；②严重的消化性溃疡，常以出血或穿孔为发作症状者；③高龄、体质较差、有严重心肺等疾病，不能耐受消化性溃疡并发症打击者；④因伴随其他疾病必须服用非甾体类抗炎药(NSAIDs)或抗凝药物者；⑤经外科治疗仍复发者。
　　维持治疗所用药物有以下几类：①h3受体拮抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；②粘膜保护剂，如硫糖铝、铋剂；③质子泵抑制剂，如奥美拉唑。维持治疗所选用的药物应符合三个条件，即有效、安全和简便。尽管在溃疡的活动期治疗期间和间歇疗法中可供选择的药物很多，但适于维持治疗者却很有限。许多粘膜保护剂如铋盐、硫糖铝由于用药次数多，且在体内有蓄积作用，不适于长期维持应用。PPI的抑酸作用过于强大，动物试验发现长期使用可诱发胃类癌，当然也有人认为长期使用常规剂量是安全的，但毕竟费用过于昂贵。
　　其他，如前列腺素类似物和抗胆碱能药物的副作用较多，疗效又不如h3受体拮抗剂。所以目前维持治疗的最佳药物是h3受体拮抗剂。
　　维持治疗的用药剂量通常是治疗剂量的一半。例如，西咪替丁400mg睡前1次，雷尼替丁150mg睡前1次，法莫替丁20mg前一次。
　　维持治疗的方案主要有三种:
　　第一种为长疗程，即不限期的预防方法，患者经正规疗程使溃疡愈合后，便用维持量，无限期地服用，如症状复发，再作正规治疗，这种方法主要适合于年老体弱，又伴有慢支、糖尿病、冠心病等疾病的患者。
　　第二种方案称为短疗程，即在正规疗程治愈溃疡后，减量作3个月至一年维持量治疗，这是目前常用的方法。
　　第三种是按需预防法，即随意方法，病人在发生症状之后立即作一正规抗溃疡疗程，一般为4-6周，一些发病较有规律的患者常采用此方案。
参 考 文 献
[1]周福生，胡玲，崔琦珍，黄志新，罗琦;中医药抗消化性溃疡复发的机理研究进展[J];中国西医结合">中西医结合杂志;2001年03期
[2]沈鹰;健脾方药对胃粘膜保护作用的研究及其意义[J];世界华人消化杂志;1999年04期
[3]姬爱冬;刘友章;胃粘膜损伤的研究与治疗[J];感染.炎症.修复;2006年02期