胰管结石的诊断及治疗临床分析

【摘要】 目的　探讨胰管结石的诊断以及治疗方式的选择。方法 回顾分析2006年10月-2010年2月12例胰管结石的临床资料。结果 胰管结石主要表现为反复发作上腹痛伴腹泻、消瘦及胰腺内外分泌功能不全症状。主要依据B超、腹部平片、CT与MRI及ERCP等多种影像学检查，所有患者均在术前确诊。12例均行手术治疗，行胰管切开取石、胰管空肠Roux-en-Y吻合术6例，胰体尾切除3例，胰头局部切除2例;胰十二指肠切除1例，效果满意。结论 B超、CT等影像学检查能准确的诊断胰管结石，其中B超检查为首选方法，确诊后应尽早手术，众多手术方式中胰管切开取石、胰管空肠Roux-en-Y吻合术是治疗胰管结石的首要术式。切除胰腺病理组织、取除结石、通畅引流是治疗的关键。
【关键词】 胰管结石 诊断与治疗
　　胰管结石较为少见，正常人群中的发病率不超过1%，且与慢性胰腺炎关系密切，慢性胰腺炎病人90%伴有胰管结石〔1〕。本文收集我院2006年10月-2010年2月12例胰管结石的临床资料。全部病人均行手术治疗，术后随访大多数病人无症状复发。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组收治12例胰管结石的患者，其中男8例，女4例，年龄30～70岁，平均50岁。
　　1.2 临床表现　12例均有上中腹部疼痛，呈持续性胀痛不适，向腰背部放射。7例有长期饮酒史。恶心、呕吐5例，黄疸3例，胰性腹水4例，腹泻2例。
　　1.3　诊断
　　1.3.1　影像学检查　全组均行B超检查，8例见胰腺内回声不均，胰管扩张， 其内有多个或单个强光团，后伴声影。腹部X 线片3例显示胰腺区内散在的或串珠样、堆垛样致密钙化影。CT检查8例，5例见胰腺形态欠规整， 胰管扩张， 胰腺区有钙化斑点， MRCP检查6例，3例显示胰管结石，胰管扩张；ERCP检查9例，插管成功6例，胰胆管显影5例，未显影1例。2例胰头部呈典型横置杯口状缺损，3例表现为胰管不同程度扩张，胰管内串珠样负影。
　　1.3.2　实验室检查 空腹血糖及尿糖升高8例，血尿淀粉酶升高4 例。
　　1.4　手术方法和术中所见：
　　12例均行手术治疗，术中见胰腺不同程度增大或萎缩，质地偏硬，主胰管扩张，触摸有波动感，狭窄相间，粘膜粗糙，触之有串珠样结节感；主胰管直径为0.8-1.6cm，胰管结石1-8枚，结石灰白色，直径为0.2-1.0cm。合并胆总管下段狭窄1例。术中行胰管切开取石、胰管空肠Roux-en-Y吻合术6例， 胰体尾切除3 例，胰头局部切除2例， 胰十二指肠切除1例。
　　2 结果
　　本组手术12例，术后10例腹痛、黄疸、腹水、腹泻等症状消失， 体重明显增加5 例，血糖升高患者，术后变化不大，仍需降糖治疗。术后胰管残留结石4 例，其中1 例腹痛不缓解，4个月后再次行胰管切开取石、胰管空肠吻合术，症状消失。无手术死亡病例，随访3年无复发。
　　3 讨论
　　3.1　胰管结石形成原因　胰管结石的病因目前尚不清楚，可能与胰胆管先天性异常以及慢性胰腺炎、慢性酒精中毒、胆道结石或感染、胆道蛔虫症、营养不良、遗传因素、甲状旁腺功能亢进等有关等后天性因素有关。〔2〕大多数慢性胰腺炎与胰管结石互为因果。慢性胰腺炎时，胰腺腺体被破坏，代之以弥漫性或局灶性纤维化。胰管狭窄或狭窄与扩张交替，胰液引流不畅，同时胰液的化学成分改变，碳酸钙盐、磷酸钙盐浓度升高，抑石蛋白分泌减少，引起钙离子的沉淀并与脱落坏死的胰管上皮、虫体残骸等构成胰管结石。目前多数学者认为可能与胰蛋白的分泌减少有关[3-4]。胰蛋白存在于胰液中，具有鳌合钙的作用，通过和碳酸钙的活性部位结合从而抑制其结晶与沉淀，所以各种原因导致胰腺分泌胰蛋白的减少，就会导致胰液中碳酸钙过饱和而析出结晶形成结石。另外，甲状旁腺功能亢进使胰液中钙离子浓度升高，也是引起胰管结石的原因之一。 　　3.2　胰管结石的诊断　胰石症的诊断并不太困难，根据长期酗酒史、腹痛症状，有的伴有不同程度的糖尿病，则可做出初步判断，再进行实验检查及影像学检查则可做出确定性诊断。胰管结石的临床表现主要以不典型的腹痛或腰背部放射痛为主，确诊主要依靠影像学检查，临床上常以B超为首选，可明确胰管结石的大小、数目、部位，了解胰管扩张的程度，具有简单易行、经济安全等优点。 CT和MRI对胰管的走行、扩张或狭窄程度，结石大小、数目及分布部位更为直观，能很好地指导手术的操作。ERCP能同时显示胆道与胰管系统，能直接显示胰管内结石的数量、位置、大小;胰管扩张及狭窄的程度，但ERCP为有创性检查。
　　3.3　胰管结石的治疗　
　　胰管结石治疗目的是祛除结石、解除梗阻、防止胰腺进一步毁坏并防止恶变、缓解疼痛。故原则上应尽早治疗，以达到取尽结石、解除狭窄及通畅引流的目的。大体分为内镜取石、体外震波碎石和手术治疗。内镜下取石，即通过EST切开十二指肠乳头Oddi’s括约肌和主胰管括约肌取石，适用于结石位于主胰管开口处且无明显狭窄者。近期效果尚可。远期效果尚待随访观察。体外震波碎石国内应用较少。手术治疗是目前对胰管结石的主要治疗方法，根据结石的分布部位、胰管走行及扩张或狭窄的情况而选择合理的手术方式。①胰管切开取石、胰管空肠Roux-en-Y吻合术：是治疗胰管结石的主要术式。本组手术治疗12例，其中采用此术式者有6例。术中关键是对扩张的胰管及结石的定位，对于扩张明显且位置表浅的胰管，具有囊性波动感，易于辨认；对于扩张不明显，且位置较深在的胰管，我们主张充分游离胰腺周围组织、仔细触摸胰腺、用细针反复穿刺抽吸胰管内胰液的方法，帮助寻找主胰管。②胰体尾切除术：适用于结石位于胰体尾部且不能取尽或伴有胰体尾部主胰管狭窄不能解除。本组3例，结石位于胰体尾部，呈串珠状，胰管与结石致密包裹，不能取尽，探查主胰管开口通畅后，行胰体尾切除，效果满意。对于主胰管开口不很通畅，担心术后胰漏或腹痛症状不能解除者，可再行胰管空肠吻合术。③胰十二指肠切除术，适用于胰头部结石不能取出或胰头切开破损严重者。由于胰十二指切除术破坏性大对生理扰乱严重，应严格掌握其适应症。为减少损伤，若无恶变征象时，可采用改良式（保留十二指肠）胰头切除。对于单纯的胰腺结石，应尽量避免行胰十二指肠切除术，而采取胰头局部切除术。但是应警惕胰腺结石合并胰腺癌变的情况。[5]胰管结石的治疗尚未形成一固定术式，其原因在于结石的大小、部位、胰管的狭窄程度、胰腺组织的纤维化范围等无一定的模式，则在治疗上有一定的难度。具体应采用那种手术方法要从多方面考虑再予以实施。
参 考 文 献
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