电针“通督调髓”法改善轻度认知功能障碍患者认知功能的疗效观察

　　 作者：赵凌 张富文 张虹 罗展 朱蔓佳 肖玺琪 余昕 李航 郑立卿

【摘要】 　　目的 采用随机对照试验的方法，研究电针“通督调髓”法对轻度认知功能障碍（MCI）患者认知的改善情况及安全性，为针灸临床提供可靠证据。方法 将纳入试验的64例患者随机分配到电针组和药物组，共治疗8 w。治疗前、治疗一疗程和治疗两疗程后分别进行MMSE量表检测。结果 两个试验组分组均衡，基线状态良好，具有可比性。电针和药物治疗MCI均有效，但两组间疗效差异无统计学意义（P>0.05）。治疗两疗程后两个组MMSE总评分均较治疗前有显著性差异（P<0.01），且电针组在每个疗程治疗后的MMSE量表总得分均较药物组有显著性差异（P<0.01）。认知、记忆、言语亚项评分比较显示：第一疗程治疗结束后两组间均有显著性差异（P<0.05）；第二疗程治疗结束后组间比较其差值均无统计学意义（P>0.05）。在运用和视空间技能方面，第一疗程和第二疗程治疗结束后，两组组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 药物组和电针组对MCI患者的综合认知水平均有明显的改善，但尚不能确定两种治疗方案之间的优越性，电针治疗对MCI患者精神状态的改善有优于药物治疗的趋势，需待另外两个试验中心病例治疗完成后，样本量足够时，做出更客观、全面的综合疗效判定，揭示治疗方案的优越性。

【关键词】 电针；轻度认知功能障碍；MMSE量表

　　轻度认知功能损害(MCI)是指有记忆障碍和(或)轻度的其他认知功能障碍，但个体的社会职业或日常生活功能未受影响，亦不能由已知的医学或神经精神疾病解释，是介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状态〔1〕。有学者认为MCI是一种记忆力减退的形式，主要表现在神经心理学测定时得分降低，但并非是痴呆〔2〕，而是痴呆的前驱期〔3〕或临床前期〔4〕。患MCI的人群中一部分人可能长期保持稳定，但一部分人认知功能持续下降，最终发展为痴呆〔5〕。我们在中医“不治已病治未病”理论的指导下，以MCI的认知改变为突破口，借鉴课题组成员以往进行的关于电针治疗改善血管性痴呆患者认知功能的治疗方法〔6〕，采用电针“通督调髓”的方法，进行临床随机对照研究，以评价该法对MCI患者的临床疗效及安全性，拓宽针灸“治未病”的思路和方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　本研究的患者来源于2008年7月至2009年3月成都中医药大学附属医院门诊病人，共64例。病人签署患者知情同意书并同意参加本研究后，根据纳入和排除标准，按照随机分配方案将患者纳入电针组和药物组(n＝32)进行治疗。

　　1.2 纳入及排除标准

　　1.2.1 纳入标准

　　①符合MCI诊断标准〔1，7，8〕，且以记忆障碍为主（遗忘型MCI），并有知情者证实，病人记忆障碍的病史≥3个月；②简易精神状态检查表(MMSE)24～27分；③图形再认分值低于年龄文化程度匹配1.5标准差；④临床痴呆分级标准为可疑痴呆（CDR=0.5分）；⑤总体衰退量表(GDS)评定为2～3级；⑥海金斯基缺血量表(HIS)得分≤4分；⑦汉密尔顿抑郁症量表（HRSD）得分<8分；⑧年龄在55岁以上，85岁以下，男女均可；⑨病人具有一定的文化水平，受教育时间累计≥1年；⑩病人自愿参加，并签署知情同意书。

　　1.2.2 排除标准

　　①患有脑外伤、颅内占位性病变等明确能够造成认知功能损害的其他脑结构异常的病变；或先天精神发育迟缓者；②合并患有严重心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，及精神疾病和视听障碍者；③过去6个月内确定为酒精或药物依赖者；④文化程度为文盲者；⑤正在参加其他临床试验者。

　　1.2.3 入组对象

　　在纳入的64例患者中，61例病人完成整个研究过程，药物组31例，电针组30例，全分析集61例。剔除原因分别为：失去联系方式；去外地居住；路途遥远，自动放弃。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 试验药品及治疗用具

　　尼莫地平，拜耳医药保健有限公司（国家批准文号批准文号： h30003010），30 mg/片。针灸针具：华佗牌30号1寸、1.5寸不锈钢毫针（苏州医疗用品厂有限公司生产）。电针仪：G6805Ⅱ（青岛产鑫升牌）。

　　1.3.2 受试者的治疗

　　（1）一般治疗：在临床试验期间，为确保患者的健康和安全，如患者患有病例排除标准以外的基础疾病，则对与本病治疗无关的药物不作特殊的限制，但不得使用血管扩张剂、胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、吡咯烷类药物、抗氧化剂、雌激素等药物。（2）穴位选取：借鉴课题组成员以往进行的电针治疗血管性痴呆的临床研究，精选出一组对认知功能改善有确切效果的头部穴位：四神聪、百会、神庭、风池（双），以达到“通督调髓”之效。（3）分组治疗：①电针组：患者一般采取背靠坐位，针刺穴位皮肤选用75%乙醇常规消毒，沿头皮成15°～30°斜刺进帽状腱膜下。风池进针时用1.5寸不锈钢毫针，针尖方向微向下，向鼻尖斜刺0.5～1.2寸。神庭、前神聪、百会进针时，针尖向前，左右神聪和后神聪针尖向百会，进针0.5～1寸，得气后在针柄上连接G6805Ⅱ电针治疗仪，施以连续波，频率3～15 Hz，强度2～4 mA，刺激量以病人耐受为度。电针连接时，神庭、百会和左、右神聪为一组；前、后神聪和左、右风池为一组。每日一组，两组交替使用。其中，神庭接电针正极，左神聪接负极；百会接正极，右神聪接负极；前神聪接正极，左风池接负极；后神聪接正极，右风池接负极；电针治疗30 min，每日1次，隔日治疗1次，每周3次（周末休息），4 w为1疗程，治疗2个疗程，共24次。如实记录患者每周治疗次数，若总治疗次数低于12次则剔除。②药物组：口服尼莫地平片，30 mg/次，3次/d，连续服用8 w，无间断休息。

　　1.4 检测指标

　　1.4.1 认知功能的评价

　　采用简易精神状态检查量表（MMSE），测试患者认知功能，包括：认知评价（时间、地点定向力、计算力）、记忆（即刻记忆和短时记忆）、言语（命名、复述、阅读理解、自发书写）、运用和视空间技能（运用、临摹图形）；并分别记录总积分和亚项积分。

　　1.4.2 临床疗效评定标准

　　根据《中国中医药学会内科分会延缓衰老委员会》参照国外进行的尼莫地平临床疗效判定标准和上海精神卫生研究所进行的安理申临床疗效判定标准制订，以MMSE量表得分提高的百分率即疗效指数（疗效指数=［（治疗前积分－治疗后积分）÷治疗前积分］×100%）来判定症状的改善结果。显效：疗效指数≥20%；有效：12%≤疗效指数<20%；无效：0≤疗效指数<12%；恶化：-12%≤疗效指数<0。

　　1.5 统计学处理

　　由没有参加临床方案设计和临床试验的单位，国家中药新药临床研究中心（成都GCP中心）完成数据资料的统计分析。统计分析采用SPSS14.0软件包，计量资料先作正态性检验，对于符合正态分布的计量资料采用t检验；不符合正态性检验的计量资料采用非参数检验（MannWhitney Test）。计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。本试验统计分析的数据均采用全分析集统计结果。

　　2 结 果

　　2.1 基线比较

　　两组性别、年龄、文化程度、HIS得分、MMSE量表得分均无显著差异。由此可见，两组分组均衡，基线状况良好，具有可比性（P>0.05），见表1。表1 各组患者基线情况比较（略）

　　2.2 疗效指数比较

　　本中心试验结果表明，在对患者认知状况的改善上，药物组的总有效率为38.71%〔显效2例(6.45%)，有效10例(32.26%)〕，电针组为43.34%〔显效2例(6.67%)，有效11例(36.67%)〕；两组间疗效无统计学意义（P>0.05）。

　　2.3 治疗前后MMSE量表总得分比较

　　治疗前两组间MMSE总评分无统计学意义（P>0.05）；治疗第一、第二疗程后两组间MMSE总评分较治疗前均有极显著性差异（P<0.01）。组间比较结果显示，电针组在第一、第二疗程治疗后MMSE量表总得分均较药物组有显著性差异（P<0.01），见表2。

　　2.4 治疗前后MMSE量表亚项得分比较

　　认知亚项评分比较：第一个疗程治疗结束后，两组间有显著性差异（P<0.05）；第二个疗程治疗结束后组间比较其差值无统计学意义（P>0.05）。组内比较结果显示，两个治疗组第二疗程结束后的认知亚项评分较治疗前均有极显著性差异（P<0.01）。记忆亚项评分比较：第一个疗程治疗结束后，两组间比较差异有显著性（P<0.05），第二个疗程治疗结束后组间差异无统计学意义（P>0.05）。记忆亚项评分的组内比较显示，药物组在第二疗程治疗后的得分较治疗前有显著性差异（P<0.05），而电针组较治疗前有显著性差异（P<0.01）。言语亚项评分比较：第一个疗程治疗结束后，两组间言语亚项评分比较有显著性差异（P<0.05）；而第二个疗程治疗结束后两组间得分比较，组间差异无统计学意义（P>0.05）。组内比较显示，第二疗程治疗后两组得分较治疗前其差异均无统计学意义（P>0.05）。运用和视空间技能亚项评分比较：第一个疗程和第二个疗程治疗结束后，两组组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。药物组第二疗程治疗后得分较治疗前有极显著性差异（P<0.01），而电针组的差异无统计学意义（P>0.05），见表3。表2 治疗前后MMSE量表总得分比较(略)表3 治疗前后MMSE量表认知亚项评分比较(略)

　　2.5 安全性分析

　　在针刺的治疗过程中，可能因针刺手法过重，取针操作不当，或患者体位不当，或患者饥饿、紧张、疲劳等原因，出现一些异常情况，如：晕针、滞针、弯针、断针，或针刺部位血肿、感染、损伤等。在本研究实施的过程中，均要求如实记录患者在治疗过程中是否出现了以上情况，以及处理措施。在该中心的试验过程中，有两例患者曾在取针时由于按压不足而出现过穴位处的出血伴有局部轻微血肿。针灸医师立即给予按压止血，经按压后血肿逐渐吸收，但局部仍有轻微疼痛感。休息1 d后自行减轻并缓解，均未影响继续治疗。其余异常情况没有发生，也没有出现未曾预料到的其他副作用。

　　3 讨论

　　现代医家认为MCI以脑髓和心、脾、肾之亏虚为本，以郁、痰、瘀为标。年老髓海不足、情志郁结是致病因素，而本虚标实、虚实夹杂为其病机特点〔9，10〕。MCI的发病是由于七情内伤、久病耗损、年迈体虚，而致气、血、痰、瘀、郁等病邪为患，渐使脑髓空虚、脑髓失养，其病位在脑。正如清·王清任在《医林改错·脑髓说》中指出:“高年无记性者，脑髓渐空”。“脑为髓海又名元神之府，水足髓充，则元神清湛而强记不忘矣，若火炎髓竭，则元神渐昏，未老健忘将成劳损也”。
　　
　　督脉“上额交巅上，入络脑”，与大脑关系密切，并总督一身之阳。督脉与五脏六腑均有联系，如《素问·骨空论》记载督脉分支“贯脊属肾”、“循膂络肾”、“上贯心，入喉”，与肾、心有直接的联系。同时督脉还通过分支、交会穴与足少阴肾经、足厥阴肝经、手足三阳经等相联系。督脉行于背部正中，督脉背部腧穴华佗夹脊穴膀胱经背俞穴在同一平面上经气相互贯通，其主治作用也相类似，所以体腔内的五脏六腑通过背俞穴和华佗夹脊穴统受督脉经气的调控，形成了以督脉为核心，联系五脏六腑的网络调控体系。督脉是脏腑精微上输于脑的重要通路，下起丹田，为元气所发，络属于脑，与五脏六腑均有联系，故可将肾之精、心之神以及其他脏腑之精微上输于脑，以充脑髓、养元神；脑髓虽然依赖脏腑精气充养，方能亏而复盈，而脑与脏腑的联系，更多地依赖督脉经气之转输与灌注。综上，课题组提出“通督调髓”的MCI针灸治疗方法，以通调督脉、填髓充脑、益智安神。
　　
　　研究中药物组选用的钙拮抗剂尼莫地平，是经由Cochrane中心痴呆和认知改善小组临床研究证明，可以显著改善VD患者的认知功能〔11〕。本研究的针刺选穴中，百会和神庭为督脉要穴，有明显增强记忆和清利头目、安神宁志的作用；四神聪能调阴阳、壮阳气、充脑髓，且有补脑宁神的功效。风池为胆经、阳维经的交会穴，针刺具有醒脑开窍、明目益聪、宣畅少阳经气的功效；现代研究发现，该穴位于脑后颈部之枕骨大孔及延髓中枢体表处，针刺该穴能使针感通过枕骨大孔、延髓中枢力达颅内，直接起到改善脑功能的作用。
　　
　　本研究结果表明，药物组和电针组对MCI患者的综合认知水平均有明显的改善，但尚不能确定两种治疗方案之间的优越性，电针治疗对MCI患者精神状态和记忆智能水平的改善有优于药物治疗的趋势。在治疗前后的MMSE量表各亚项评分结果显示，药物组和电针组对MCI患者认知和记忆方面的改善均有明显的疗效；在言语改善方面两者均没有明显的疗效；在运用和视空间技能改善方面，药物组有明显的疗效。但两种治疗方案的组间比较结果显示出尚不能确定其优越性。这需待另外两个中心病例完成后，在有足够的样本量统计时最后做出更客观和充分的评价，揭示治疗方案的优越性。
　　
　　由于MCI患者大多没有意识到自己存在的病情，或者不认为自己患有该病，很难及时就诊，病例的收集在研究开始初期进展极为缓慢，课题组多次召开协调会，采用在社区、医院及公众媒体上登载课题宣传广告的形式招募病人，扩大病人的来源，宣传预防老年痴呆的知识讲座，并且在社区开展了大量的义诊工作，让更多的老年人认识了该病的临床意义和可能发展的趋势，使之志愿前往医院就诊，并在治疗过程中保证了良好的依从性，这种方法在临床试验中是行之有效并值得在今后的试验中借鉴的。

参考文献

　　1 中国防治认知功能障碍专家共识专家组.中国防治认知功能障碍专家共识〔J〕.中华内科杂志，2006；45(2):1713.

　　2 Mayo Clinic Staff.Mild cognitive impairment〔EB/OL〕.http://www.mayoclinic.com/health/mildcognitiveimpairment/DS00553%20.

　　3 Morris JC，Cummings J.Mild cognitive impairment (MCI) represents early stage Alzheimer′s disease〔J〕.J Alzheimers Dis，2005；7(3):2359.

　　4 陈晓红，王荫华，汤 哲，等.轻度认知功能障碍的神经心理学研究和ApoE基因多态性分析〔J〕.中华神经科杂志，2004；37（1）:33.

　　5 王鲁宁.老年期痴呆的临床及基础研究〔J〕.中国神经免疫和神经病学杂志，2002；9(1):12.

　　6 赵 凌，张 虹，郑 重，等.电针头穴对90例血管性痴呆患者认知功能改善的临床研究〔J〕.四川中医，2007；25（9）：1058.

　　7 Petersen RC，Doody R，Kurz A，et al.Current concepts in mild cognitive impairment〔J〕.Arch Neurol， 2001；58(12):198592.

　　8 Portet F，Ousset PJ，Visser PJ，et al.Mild cognitive impairment (MCI) in medical practice: a critical review of the concept and new diagnostic procedure.Report of the MCI Working Group of the European Consortium on Alzheimer′s Disease〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2006；77(6):7148.

　　9 王晓明，蔡亚梅.轻度认知功能障碍的研究现状及展望〔J〕.川北医学院学报，2007；22(3）：20711.

　　10 林秀华，杨志敏，老膺荣.轻度认知功能障碍患者的中医体质特点〔J〕.中华中医药学刊，2008；26（10）：22378.

　　11 许丹，孙小江.血管性痴呆的药物治疗〔J〕.世界临床药物，2005；26(9):53740.