【关键词】 滤器；下肢深静脉血栓；经导管鞘取栓术；溶栓术
下肢深静脉血栓形成（DVT）是常见的一种静脉疾病，影响着大众的生命健康，最致的导致肺栓塞（PE）。引起下肢深静脉血栓形成的原因有恶性肿瘤、创伤、偏瘫、手术后、重症疾病等长时间的卧床、制动，致使血液流动缓慢、血液处于高凝状态、血栓形成[1]。对于下肢深静脉血栓形成的治疗，目前仍无统一的方法。如何找到一种有效而又安全的治疗方法，是目前医疗工作者的责任，我院从2006年6月至2010 年～6月收治36例下肢深静脉血栓形成的患者，使用下腔静脉滤器植入术联合髂股静脉导管鞘取栓术及接触性溶栓术治疗，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组36 病例，男27 例，女11 例，年龄38～89 岁，平均年龄61.4岁，临床确诊为下肢深静脉血栓形成，全部病例均经B超或MRI检查示，髂股静脉狭窄或闭塞，临床无肺栓塞症状，患肢肿胀、疼痛；病程：2天～2周。
1.2 方法：
无下腔静脉滤器植入术及溶栓禁忌症，首先予下腔静脉造影，了解下腔静脉及其引流静脉情况，无合并下腔静脉血栓情况下，于肾静脉下方1cm－2cm水平，透视下置放永久性巴德公司（商品名）伞形滤器（图1）。然后送入导管，于患肢髂总静脉造影，可见静脉呈双轨征，或静脉内充盈缺损，或静脉闭塞，确诊静脉血栓形成(图2)。遂于患侧股静脉穿刺，沿导丝引入10F～14F导管鞘至血栓段静脉，将导管鞘来回抽动，用负压将血栓吸入导管鞘，经导管鞘将大量的血栓抽吸出体外（图4），反复运用此方法抽栓，直至造影显示静脉通畅，无狭窄或充盈缺损（图3）。术毕于患侧静脉远端足背静脉或经导管用尿激酶30～50万单位/天，总量不超过800～1000万单位，连用三天予以溶栓。三天造影复查。术后常规口服阿司匹林6个月。
2 结果
手术全部成功，随访3～24个月，无致命的肺栓塞发生，34例患者患肢疼痛、肿胀明显改善，1例患者2个月后复发，2.78%，经再次经导管鞘取栓及溶栓后，症状缓解；1例无效，占2.78%，患肢疼痛、肿胀未见明显缓解，10天后死于肝肾功能衰竭。
3 讨论
3.1 下肢深静脉血栓形成的原因：恶性肿瘤、创伤、偏瘫、手术后、重症疾病等长时间的卧床、制动，致使血液流动缓慢、血液处于高凝状态、血栓形成。 3.2 自从1984年Sniderman开始用经皮穿刺导管抽吸术，成为介入治疗血管腔内血栓形成的首创[2]。我们采用较粗的导管鞘作为抽栓工具这样能尽可能抽吸血管内血栓，其优点有：①微创损伤小，不用手术切开血管；②操作方便。即使这样，血管内栓塞仍是无法完全抽干净，药物溶栓是必需的，我们选用经导管或导管鞘直接接触性溶栓，让药物尽可能接触血栓，从而达到溶栓的最好效果。
3.3 下腔静脉滤器植入术为取栓、溶栓起到保护伞的作用，其适应证:美国介入放射学会(Society of InterventionalRadiology， SIR)永久性滤器应用指南[3]概括为：
3.3.1 绝对适应证 ①存在抗凝禁忌证的下肢DVT患者，已发生PE或血栓为中心性，脱落风险较大；②抗凝失败，包括抗凝中再次发生PE和抗凝治疗无法达到标准剂量者；③抗凝中发生严重的并发症，包括严重出血、肝素致血小板减少、骨质疏松症和皮肤坏死。
3.3.2 相对适应证 ①下腔静脉或髂股静脉血栓或有漂浮性血栓，但未发生PE；②虽已进行标准的抗凝治疗，但血栓仍不断生成；③已发生PE患者接受抗凝治疗中，出现晕厥、行走不稳、依从性差；④严重肺栓塞，下肢深静脉内仍有血栓，再发PE的几率较大；⑤已放置滤器患者再发PE；⑥心肺功能严重障碍的下肢DVT患者；⑦近期接受大手术的DVT患者；⑨妊娠期发生中心型血栓；⑩下肢DVT患者接受溶栓治疗(有争议)。经导管鞘取栓术是一种物理性抽吸血栓，在操作过程中肯定会引起血栓的脱落，植入下腔静脉滤器是必须。
3.4 滤器选择 该组病人多为恶性肿瘤引起的，生存期较短，比较适合植入永久性滤器。
3.5 并发症[4] ①下腔静脉阻塞1例，占2.78%，下腔静脉阻塞是较为常见的并发症，因为经导管鞘取栓术是一种物理性操作，引起下腔静脉阻塞是难免的；②肺栓塞和肺栓塞复发；③滤器移位、折断；④滤器支脚穿透血管管壁；⑤血管壁及血管内膜损伤：经导管鞘取栓术是使用较粗的（10F～14F）导管鞘，在来回抽动导管鞘时会损伤血管内膜；⑥出血：溶栓或抗凝治疗最严重并发症是引起出血[2]。其他包括血管造影的并发症，如麻醉剂、造影剂过敏、穿刺血肿及导管、导丝打折、折断等。
恶性肿瘤所致的下肢静脉血栓形成，因为恶性肿瘤体质较弱，免疫力低下，往往经受不住外科手术及麻醉打击，另外恶性肿瘤生存期较短的特性，下腔静脉植入永久性滤器联合经导管鞘取栓术及经导管溶栓术具有安全性高，疗效确切，并发症少的特点，应成为临床上首选的治疗方法，值得推广。
参考文献
[1] 孟庆建，马磊，郭叔毅，陈明.下腔静脉滤器置入及介入溶栓治疗下肢深静脉血栓[J].中国西医结合">中西医结合影像学杂志，2005，9(3)3:213-215.
[2] 顾建平.下肢深静脉血栓介入治疗并发症及处理[H].郑州:全国第四届介入治疗并发症学术研讨会暨河南省介入治疗学术年会论文汇编，2009.6:70-76.
[3] Grassi CJ，Swan TL，Cardella JF，et al. Quality improvement guidelines for percutaneous permanent inferior vena cava filter placement for the prevention of pulmonary embolism. J Vasc In-terv Radiol， 2003，14(9 Pt 2):S271-S275?
[4] 李麟荪，贺树能，邹英华.介入放射学[M].北京:人民卫生出版社，2005:426.