兰州MODS评分诊断标准对高海拔地区MODS结局的预测浅析

【摘要】 目的：比较高海拔地区3个诊断评分标准对多器官功能障碍综合征（MODS）结局预测的准确性. 方法：分别用平原地区评分诊断标准（庐山会议评分分级标准和Marshall评分系统）以及高原MODS评分系统（兰州标准）， 对海拔1600～3200 m的40例MODS的相关参数值绘制受试者工作特征曲线（ROC 曲线），验证3个标准在不同海拔高度预测ARDS/MODS结局的准确性. 结果：兰州标准检验高海拔MODS总分的ROC曲线下面积、预测结局的灵敏度、特异度， 明显优于庐山和Marshall评分系统. 结论：兰州标准适合于对高海拔地区MODS的病情评估.
【关键词】 多器官功能障碍综合征 诊断标准 高海拔

　　 0引言
　　高海拔地区多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome on highland， HMODS）是高原地区临床常见的危重病急症，发病率及病死率很高，准确的评分诊断系统对于HMODS的早期预测、评估病情严重程度、预测结局、指导临床治疗有非常重要的意义. 本研究对40例高原地区的慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）合并HMODS患者的各项指标参数变化进行回顾性分析，比较庐山标准、Marshall标准以及兰州标准对患者结局预测的准确性.
　　1对象和方法
　　1.1对象2006/2007， 从海拔1600~3200 m的5所医院内科263例COPD患者中筛选出COPD加重后合并HMODS的患者共计63例，将其中资料完整的40(男26，女14)例HMODS纳入统计. 平均年龄61.4±8.4 (45~77)岁. 观察表按统一格式记录患者的年龄、性别、住院日期、既往病史、血压、脉搏、心率、血常规、血气、肝肾功、电解质、格拉斯哥评分等检查化验结果，以及治疗时间、治疗方法、结局转归等.
　　1.2诊断标准评分分别用庐山［1］、Marshall［2］和兰州标准［3］对筛选的病例进行评分. 庐山MODS评分标准包含周围循环、心、肺、肾、肝、胃肠、血液、脑、代谢9个系统器官，功能损害程度分为1， 2， 3级，总分为27分；Marshall MODS标准以心、肺、脑、肾、肝、血液6个系统器官为代表，每个脏器选定1项指标，如心脏选用血压调整性心率（PAR）指标，肺指标为氧合指数（PaO2/FiO2），肾指标为肌酐（Cr）等，根据功能损害程度拟定为1，2，3，4级，总分为24分；兰州标准修订稿选用8个脏器中较重的6个脏器，功能损害分级根据高原实际参数界值分为1~4级，最高总积分亦为24分.
　　统计学处理：应用SPSS 13.0统计软件对所得资料进行分析. 3个标准总评分分级预测患者结局. 准确性评价采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve， ROC曲线法），计算ROC曲线下面积（AUC），比较3个标准在预测MODS结局的准确性、灵敏性和特异性. 总评分分级与患者结局关联性分析采用单向有序检验.
　　2结果
　　2.13个评分标准的总分分级对MODS结局的关联性分析结果显示：庐山标准、兰州标准的半数病死率（LD50）主要集中在13~18积分段；Marshall标准的半数病死率集中在7~12积分段（表1）.表13个评分标准分级对HMODS结局的关联性单项有序检验
　　2.23个标准的总分值预测患者结局的ROC检验按照3个标准的HMODS总分值分别绘制ROC曲线、计算AUC、灵敏度和特异度，结果见表2.表23个评分诊断标准预测HMODS结局准确性的ROC分析
　　3讨论
　　MODS是危重病医学领域研究的一个重要临床综合征，其发病率、死亡率在我国有逐年上升的趋势. 国内主要应用庐山会议标准诊断MODS，国外主要使用Marshall标准，但每个标准的使用范围均有一定的局限性. 随着对不同海拔高度MODS发病特征的深入研究，张世范等［3］提出了更贴近高海拔地区环境的MODS诊断标准.
　　本研究显示，海拔1600～3200 m的40例HMODS患者，应用庐山、Marshall、兰州3个标准进行评分产生的4个积分段预测结局的单向有序检验统计结果大体近似，但在13～18积分段上的Marshall评分标准已无存活，而兰州标准的检验统计量明显高于庐山标准. 对3个标准评分预测不同海拔高度的准确性、敏感性、特异性的ROC曲线分析，以兰州标准较为适度，AUC、特异度、灵敏度均高于其它2个标准（P=0.000）. 上述研究结果提示， 在高海拔地区，兰州标准对HMODS病情结局的预测性、准确性可能高于其它标准，对指导治疗更有帮助.

张世范等［3］报告，海拔1500 m以上地区的健康人群受环境暴露因素带来的影响，以氧分压降低为特征，并伴随发生一系列潜在性的病理生理改变，如血氧饱和度下降［4］、肺动脉压升高［5］、肺动脉构形改变［6］、炎性介质增加［7］以及运动员高负荷训练诱发的中度高原HAPE等［8］. 由此说明健康人群在这个高度上高原反应轻微，但受到打击后，就会暴露出不同于平原地区同类病/伤的改变. 从临床上，对高海拔地区多病种合并MODS的资料分析［9-11］也表明高海拔地区的MODS在临床特征上不同于平原MODS. 因此，根据HMODS评分系统在预测准确性、敏感性、特异性上的适用性，更促使我们倾向于应用兰州标准. 值得积累更多的病例资料对该标准作进一步扩大验证.
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