【摘要】目的 探讨医源性胆漏的原因、处理和预防措施。方法：对肝胆手术后发生胆漏经双镜治疗（经内镜逆行性胰胆管造影+腹腔镜）11患者进行回顾性分析。结果：均行双镜检查后，4例经十二指肠鼻胆管引流（ENBD）治愈。7例经ENBD结合腹腔镜放置引流治疗，均痊愈。结论：早期有效胆汁引流有利于胆漏痊愈。双镜治疗医源性胆漏，效果满意并且微创。
【Abstract】 Aim To explore the cause and treatment of iatrogenic bile leakage. Methods: 11 cases of bile leakage after hepatobiliary operation were analysed retrospectively. All cases were treated with double endoscope (the endoscopic retrograde cholangiopancreatography + laparoscope). Results 4 cases were cured with endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) in the duodenum. The other 7 cases were cured with combined ENBD and laparoscopic drainage. Conclusion: Early and effective biliary drainage would contribute to heal biliary leakage. The therapeutic effect of double endoscope on iatrogenic bile leakage was satisfactory and minimally invasive.
肝胆手术由于涉及胆道系统的显露、切开、引流、缝合或吻合，上述操作可能引起胆汁的排出通道发生渗漏、狭窄或愈合不良而导致胆漏。胆漏发生的原因多种多样，处理的对策也不完全相同[1，2]。胆汁渗漏至腹腔如经及时、有效引流，常可避免继发胆汁性腹膜炎或并发隔下脓肿、肠间脓肿、盆腔脓肿，倘若发现较迟、处理不及时或不妥当会给患者带来极大的痛苦甚或危及生命。因此，临床上有必要认真分析研究肝胆手术后胆漏的原因，总结其处理对策。我院自2002年5月至2010年5月对11 例医源性胆漏经二镜（经内镜逆行性胰胆管造影+腹腔镜）治疗情况进行分析，现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料
本组患者11例，男7例，女4例，年龄37～78岁，平均年龄49岁。均出现黄疸，时间为术后48小时至术后第9天。
1.2 胆漏诊断及原因
全部病例均为腹腔镜胆囊切除术后，患者经ERCP或腹腔镜证实胆漏。其中胆囊床迷走胆管瘘2例，胆总管漏3例，胆囊管残端漏4例，钛夹脱落2例。本组发生胆漏11例均符合下列诊断标准：经B超、CT、ERCP检查并经腹腔镜手术探查证实。
1.3 胆漏的时间
有4例术后72h内出现发热、腹痛、局限性或弥漫性腹膜炎，经B超穿刺证实为胆漏。7例出院后（72h）发现；其中1例术后第9d出现腹痛、黄疸，ERCP诊断胆漏。
2胆漏治疗及结果
本组11例患者均先行ERCP放置鼻胆管引流（ENBD），再进手术室行腹腔镜检查。2例经ENBD注入生理盐水发现迷走胆管漏，结合腹腔镜电凝，放置腹腔引流，3天拔管。腹腔镜发现3例胆总管电灼处漏，行十二指肠镜乳头切开（EST）+ENBD，冲洗放置腹腔引流。4例胆囊管残端漏，1例钛夹脱落，重新妥当安置双钛夹后，放置ENBD，反复冲洗腹腔，经皮放置引流。11例均愈合，未行开放手术或二次手术，无死亡。
3 讨论
3.1胆漏的原因
影响肝胆手术后胆漏因素多种多样，手术操作技术的不当以及对病变部位的病理、解剖因素认知不足或采用手术方式不合理是导致术后胆漏的主要因素[1，3]。肝胆手术因涉及胆道的显露或电灼等操作，手术操作不当可造成胆道系统的完整性破坏。粗劣的胆道剥离技术会引起胆道损伤。手术解剖不熟练致胆道血运障碍及副损伤等都是引起术后胆漏的常见原因[4，5]。引起本组胆漏的原因胆道解剖变异（如迷走胆管）未做处理、胆囊管残端钛夹钳夹不紧，使用电刀技术不过关等。患者自身缺陷也可以引起胆漏。本组1例胆漏为老年患者合并梗阻性黄疸、营养不良、糖尿病等，胆管脆弱，术中胆管水肿严重，术后出现胆漏。
对明确胆漏的患者，术后胆漏的处理对策应综合多因素考虑[1，6]。保守治疗对早期胆漏的效果是肯定的[7]。因胆漏液常混有胰液及肠液，生长抑素能明显减少胆汁、胰液及肠液分泌，使瘘口早日愈合[8，9]。
对保守治疗无法控制的胆漏，早期诊断非常重要，可首先选择二镜治疗[10-12]。对于单纯性胆管结石梗阻形成的黄疸可行EST +取石或加行 ENBD。对于胆囊管残端漏或肝胆管漏，先行 EST + ENBD 保持引流通畅，放置腹腔引流管观察。对无腹腔引流管的胆漏，应先行ERCP。症状较轻的可先行B超定位经皮穿刺置管引流。症状较重者可行腹腔镜下探查，冲洗后置管引流。本组11例患者中，4例住院期间即发现胆漏，经B超穿刺确诊，为早期治疗赢得时间，避免了胆漏进一步发展，对治疗也起到了事半功倍的效果。在胆漏确诊后，行腹腔镜前，先行或术中行ERCP，放置ENBD，对诊断迷走胆管漏最为有利，同时能够充分引流，避免胰胆管及十二指肠乳头处（痉挛或结石脱落）梗阻引起的黄疸或胆漏。腹腔镜术中观察术区及腹腔内胆漏情况，一般重点观察胆总管及胆囊管残端，钛夹位置。本组胆总管均为轻微电灼伤，反复冲洗腹腔后，将ENBD跨过渗漏处，放置腹腔引流，充分引流，均愈合。顺利拔除ENBD。
由于术后早期腹腔粘连、 胆总管空虚、 局部炎症等因素，再次手术本身往往不能获得满意疗效，而再次手术的手术创伤麻醉分离等可能延缓愈合[13]。而采用二镜技术，创伤较少，效果满意。采用ENBD配合腹腔引流基本可以解决早期胆漏。本组患者通过以上两种引流解决了正常胆汁引流和腹腔残存胆汁的问题，为处理胆漏提供了一种选择方式。
3.3胆漏的预防及对应措施
尽管某些胆道外科手术技巧和细节已成为胆道外科常识，但在手术实施过程中可能容易疏忽[14，15]。手术中有意识的防范及避免术后胆漏在临床上显得更为重要。肝胆外科手术预防胆漏发生的方法是多环节的，概括起来不外乎术前充分准备、术中仔细操作、术后完善处理。目前无创和微创已经深入临床医生的思维中，对胆漏的治疗策略发生了根本性的变化。胆漏发生后，不要急于二次手术，考虑选择二镜治疗的方式。因其具有操作容易、创伤小、手术时间短、避免开腹二次手术、并发症发生率及病死率低等优点。大部分胆漏只要确认引流是充分的和通畅的，及时解除漏口远端的胆道梗阻，胆汁的漏出会停止而不需要外科手术治疗。大多数胆漏可经非手术治疗治愈，对引流失败及腹部体征加重者应及时手术。
总之，医源性胆漏应早期诊断，结合目前手段，认真分析后依靠多种微创技术对症治疗是安全可靠疗效满意的。
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