【摘要】 目的 探讨早期应用替罗非班联合急诊经皮冠脉介入治疗术(PCI)治疗急性心肌梗死(AMI)患者的疗效和临床预后。方法 所有确诊ST段抬高性心肌梗死(STEMI)并于发作6 h内行急诊PCI手术患者120例，随机分为A组和B组，各60例，两组均给予急诊PCI术、氯吡格雷、阿司匹林，A组另给予替罗非班静脉内使用，观察两组术后即刻靶血管TIMI血流分级、术后心电图改变(ST段回落幅度)、术后30 d内心脏不良事件(MACE)及出血事件发生率情况。结果 A组PCI术后即刻靶血管TIMI血流分级明显高于B组，使用替罗非班治疗期间，A、B组出血事件及血小板减少症发生率比较，差异无统计学意义(P&>0．05)，A组术后ST段回落幅度较B组明显、30 d内MACE发生率明显低于B组。结论 在阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗的基础上，ACS患者急诊PCI术中应用替罗非班比单纯PCI术及常规药物治疗，能进一步改善心肌灌注，从而改善预后。
【关键词】 替罗非班；经皮经腔；冠状动脉介入；急性心肌梗死
急诊经皮冠脉介入术(PCI)治疗ST段抬高急性心肌梗死(STEMl)，能够明显降低STEMI患者死亡率及再梗死率。然而多项研究［1、2］显示，急诊PCI术后5％~20％患者仍存在心肌微循环灌注不良，PCI术中、术后发生无复流、慢复流等反复血栓形成，引起心肌代谢障碍，影响其近期及远期预后。AMI患者术前及术后给予阿司匹林、氯吡格雷两联抗血小板治疗已成为临床医师的常规用药，但其抑制血小板作用有时仍不能令人满意。而血小板糖蛋白(GP)Ⅱh/Ⅲa受体拮抗剂能有效改善心肌灌注，明显减少急性心肌梗死(AMI)患者随访期间主要不良心脏事件(MACE)，提高PCT成功率［3、4］。本研究通过联合分析PCI术后TIMI(心肌梗死溶栓试验)血流和ST段回落，评价PCI术后心肌微循环再灌注，探讨早期应用替罗非班联合急诊PCI术治疗AMI患者的疗效论文代写。
1 资料与方法
1．1 一般资料 选择2008年1月至2009年12月在本院心内科住院的确诊首次急性ST段抬高性心肌梗死并拟行急诊PCI手术患者120例，随机分为A组与B组，两组患者年龄、性别、伴随疾病、病变血管数量和植入支架及药物支架数量等一般临床资料差异无统计学意义(P&>0．05)，患者人选标准：①缺血性胸痛持续时间&>30 min，含服硝酸甘油不能缓解；②心电图至少两个相邻导联趼段抬高，胸导联≥0．2 mV或肢导联≥0．1 mV；③心肌酶CK-MB高于正常高限的2倍以上(发病时间超出6 h)。排除标准为：①血压≥180/1 10 mm Hg；②入选前半年内有活动性出血史，包括消化道出血、血尿、反复皮下、齿龈及鼻腔出血等；③有导致凝血功能障碍的严荤血液系统疾病；④既往有脑出血史或近1年内有缺血性脑卒中史；⑤有严承的视网膜病变(出血或渗出)；⑥近半年有外伤或外科手术史；⑦主动脉夹层；⑧严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全；⑨曾行冠状动脉旁路搭桥术或血管重建术的患者。见表1。
1．2 方法 所有急诊PCI手术患者术前嚼服负倚量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，继而分别以100 mg/d、75 mg/d维持量口服。治疗组术前给予静脉输注盐酸替罗非班注射液(欣维宁，武汉远大)，起始剂量为10 μg/kg，3 min内静脉推注完毕，而后以0．15μg/(kg•min)的速度微泵持续泵入36 h。除盐酸替罗非班外两组用药(包括肝素和低分子肝素、他汀类、ACEI/ARB、B受体阻滞剂及硝酸酯类等)无明显差异；急诊直接PCI只处理梗死相关动脉(IRA)。
1．3 观察指标 观察两组术后即刻梗死相关动脉TIMI血流和术后2 h心电图改变(ST段回落&>50％)，治疗组应用替罗非班前、术后第5天及对照组同期分别测定谷丙转氨酶、肌酐、血小板计数，同时观察出血事件发生情况；两组术前及术后6个月分别检查心脏彩色多普勒超声并记录左室射血分数(LVEF)；随访术后30 d以及出院1年后MACE(包括顽固性心肌缺血、非致死性再发心肌梗死、靶血管再次血管重建、心血管死亡)发生情况。
注：出血事件按TIMI出血分级定义为轻微、次要和主要出血，其中轻微出血定义为临床明显出血征象且血红蛋白(Hb)下降50 g/L［5］。
1．4 统计学方法 使用SPSS 16．0软件分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检测；计数资料用比或率表示，组间比较采用χ.2检验，P&<0．05为差异有统计学意义。
2 结果
两组疗效及不良反应比较，见表2。
2．2 主要不良事件 A组30 d内主要不良事件有3例，均为心绞痛，无心肌梗死和死亡，发生率为5％；B组主要不良事件有10例，其中7例为心绞痛，2例为心肌梗死，1例死亡，发生率为16.7％，两组比较差异有统计学意义(P&<0．05)。A组1年时MACE发生率分别为15％，B组相应发生率为36.7％，其差异相对于术后30 d的对应指标有减小趋势，但术后1年的差异仍有统计学意义。
2．3 并发症 观察两组出血事件均表现为穿刺点周围轻微出血，无次要出血和主要出血，差异无统计学意义，局部加压后出血停止，不影响治疗的进行，同时均未发现血小板减低；两组治疗前、后血清谷丙转氨酶、肌酐浓度未发现明显变化。
3 讨论
冠状动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，CAG和尸体解剖等研究已经证实稳定和不稳定性斑块是粥样斑块存在的两种状态［6、7］。冠状动脉斑块破裂基础上继发血栓形成是ASTMI患者血管急性闭塞的主要原因，早期、快速开通IRA已经成为临床医师的普遍共识。联合应用抗凝、抗血小板药物对急性心肌梗死患者进行药物治疗，对保持血管开通后血流的持续畅通并减少冠脉介入操作引起的血栓脱落和血栓形成发挥着重要作用。盐酸替罗非班是一种特异性高的非肽类血小板GPⅡb/IlIa受体拮抗剂，阻断了血小板激活和聚集的最后通路通过精氨酸、甘氨酸、天冬氨酸序列占据血小板GP ll b/Ⅲa的交联位点，竞争性抑制纤维蛋白原或血管假血友病相关因子介导的血小板聚集。因此能强效地抑制血小板聚集和黏附［8、9］。国外动物试验也证实替罗非班能改善心肌梗死再灌注后冠状动脉微循环血流，减少心肌梗死面积［10］。临床应用替罗非班对减少PCI后无再流，增加心肌微循环有效灌注可能发挥有利作用［11］。本研究提示，在急性心肌梗死患者行急诊直接PCI术前早期应用替罗非班可以改善梗死相关动脉的TIMI血流，明显减少术后30 d内MACE的发生，治疗组相对于控制组心功能有所改善，但差异无统计学意义，同时治疗组在中长期的预后方面也显示出一定优势，虽然相对于术后30 d的差异其优势有减少趋势，这与国内外相关研究结果相似，在直接PCI术前早期使用替罗非班可以作为常规措施在临床上进一步推广使用。
参考文献
［1］ ItoH，Taniyama Y，1wakum K，et al．Intravenousnicorandil canpreserve microvascular integrity and myocardial viability in patients with reperfusedanterior wall myocardial infaretion．J Am Coll Cardiol，1999，33(3)：654-660．
［2］ Kenner MD，Zajac EJ，Kondos GT，et Al. Ability of the no-reflow phenomenonduring an acute myocardial infarction to predict left ventrieular dysfunction at one-month follow-up．Am J Cardiol，1995，76(12)：861-868．
［3］ Antman EM，Anbe DT，Ammrong PW，et al.ACC/AHA guidelins for the management of patients th ST-elevationmyocardial infarfion：a reportof the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines(Committee to Revise the 1999 Guide-lines for the Management of Patients with Acute Myocardial infaretion)．Circulation，2004，110(9)：e82-92．
［4］ Topoi EJ，Neumann FJ，Montalescot G．A preferred reperfusion strategy for acute myocardial infarction．J Am Coll Cardiol，2003，42(11)：1886-9．
［5］ Bassand JP，Hamm CW.Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.Eur Heart J，2007，28:1598-1660.
［6］ 刘晓红．非ST抬高性急性冠脉综合征患者血清MMP-9及TIMP-1与AngⅡ浓度改变意义．实用诊断与治疗杂志，2007，21(10)：729-731．
［7］ 孙丽芳，曹国良．同型半胱氨酸与核因子kB活性在急性冠状动脉综合征中的变化．实用诊断与治疗杂志，2008，22(3)：193-195．
［8］ The RESTORE Investigators.Effects of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with tirofihan on adverse cardiac events in patients with unstable angina or acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty：randomized efficacy study of tirofiban for outcomes and restenosisi.Circulation 1997，96(10):1445-1453.
［9］ PRISM Study Investigators.A comparison of aspirin plustirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina.Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management(PRlsM)Study Investgators.N Engl J Med，1998，338(10):1498-1505.
［10］ Kuniehika H，Ben-Yehuda，Lafitte S，et al.Effects of glycoprotein IIb/IIIainhibition on microvascular flow after coronary reperfusion a quantitative myocardial contrast echocardiography study Am Coll Cardiol，2004，43(2):276-283.
［11］ 杨帆，赖沙毅．替罗非班治疗NSTEACS患者冠脉内血栓的疗效观察．实用诊断与治疗杂志，2008，22(3)：186-188．