摘要：
关键词：绝经妇女；取出IUD；临床观察
近年来随着20世纪70年代大批置器的妇女进入绝经期，使绝经后取器妇女数量明显增加。绝经后取器遇到的困难和面临的问题也越来越多，如IUD变形，嵌顿，金属部分的残留等问题使许多绝经期妇女承受着取器失败或脏器损伤所带来的痛苦与风险。本文对我站120例绝经后妇女取出IUD情况进行分析，探讨取器时间、方法、注意事项等问题。
一、临床资料
1、一般资料：2009年1月-2011年2月要求取器的绝经后育龄妇女共120例，其中首次来本站的取器育龄妇女94例，在个体诊所取器失败后转入本站的为21例，因在本站取器困难转入县站的为5例。平均年龄为52岁，其中小于45岁的8例，45-55岁为101例，55岁以后为11例，平均置器年限为20年。绝经年限为2年以内的82例，2-5年的32例，大于5年的为6例。患者中合并心血管疾病3例，不规则阴道流血为10例，阴道分泌物增多伴烧灼感12例。
2、术前详细询问病史及体检，无手术禁忌症，常规进行
B超检查，确定宫内节育器的种类及位置。其中有28例在B超中检查提示IUD偏于宫腔一侧，提示IUD嵌顿或移位。在妇科检查中有32例阴道或宫颈不同程度的出血、感染，术前给予抗炎治疗，并行刮片检查后，可进行取器术。有60例在妇检中宫颈有不同程度地变硬，弹性较差，变平，术前10天给予尼尔雌醇口服。
3、取器过程中的判定标准○1疗效标准：顺利宫颈口无需扩张，即可顺利取出IUD，同时不伴有宫颈及阴道创伤。困难宫颈口稍紧，4号扩张棒进入有困难，不能顺利取出IUD，但经扩宫后，或采用其他辅助方法，如剪断IUD，以抽丝方式取出，或钩取至宫颈口，改用长弯止血钳夹取等方法取出，可伴有宫颈轻度损伤。失败宫颈口闭锁，经上述方法仍无法取出。○2疼痛判定程度：重度为腹痛明显，手术者喊叫，不能配合手术，同时伴有恶心呕吐出冷汗。中度为腹痛感觉虽明显，但仍能耐受手术。轻度为略感下腹酸胀，可以忍受。
4、取器方法及结果：其中用环钩法取出85例，B超监测下，取环钩与止血钳并用取出30例，5例IUD卡在宫颈口无法取出建议转上一级医疗单位处理。其中取出金属单环51例，宫形48例，T形10例，母体乐6例。取出困难的有20例取出形态正常，其余均有不同程度地变形，环丝断裂，后经B超证实全部取出。3例T型环完整，7例已无尾丝。总结取出顺利为85例，取出困难为30例，失败的为5例，取出成功率为96%，其中重度疼痛者为5例，中度疼痛者为45例，轻度疼痛者为70例。
二、讨论
1、妇女在围绝经期开始卵巢功能衰退，至绝经后卵巢功能完全丧失，雌激素水平降低导致子宫萎缩变小，而宫内节育器在宫腔内并没有缩小，此时未取的IUD可对子宫内膜及基壁造成损伤，对育龄妇女甚至引起宫内感染、出血、下腹痛等不适。因此，放置IUD一般要求在绝经后一年内尽快取出。此时期生殖器官萎缩尚不明显，宫颈软化程度好，因此取出IUD成功率高，并发症少。但我国育龄妇女缺少这方面知识，而且对取IUD有恐惧感，一是对手术时疼痛的恐惧，二是对IUD的恐惧，认为IUD放置时间过长，会“长在肉里”。三是对手术人员技术的恐惧，害怕IUD会取不出。所以认为可取可不取，所以多数绝经妇女迟迟不肯取出IUD，往往在由于放置时间过长出现了下腹痛、腰痛、阴道流血或家人的劝说后才到医院就诊。难取性IUD是临床上常见的一种术中并发症，如强行盲取，容易造成宫内IUD断裂、扭曲，甚至造成宫颈、阴道、子宫内膜的损伤，给置IUD妇女带来身体及心理上的痛苦。［2］另外目前我国妇女绝经年龄普遍推迟，放置IUD的年限也随之延长，导致IUD取出手术的难度加大。因此，放置IUD时，一定做好咨询工作，告之IUD类型及放置年限。
3、尼尔雌醇在绝经后取器中发挥重要的作用。它是国产长效口服型雌三醇衍生物，有较强雌激素活性，在体内代谢为炔雌三醇和雌三醇而发挥作用。口服可使宫颈粘液腺体分泌量增多，宫颈变松软，弹性增强。绝经时间5年以上者，子宫明显萎缩者，给予尼尔雌醇口服，便于宫颈扩张及IUD的取出。我们术前给予口服尼尔雌醇[1]，使宫颈组织已变柔软，宫颈扩张好，顺应性好，探针均能自由进出宫腔，取环钩在宫腔内可以操作自如，减少术中并发症，顺利取出IUD。
3、要选择正确的取器方法[2]。取器困难者应在B超监测下进行，我们首选的常规钩取法取器。行术时，先用探针探清IUD位置，再用取环钩钩取，如向外牵拉取环钩有一定阻力时，可顺时针旋转360°，可使粘连或部分嵌顿的IUD与子宫壁分离，从而顺利取出IUD，注意操作轻柔。如果取环钩钩不到环，可能是IUD嵌顿于粘膜内，此时可在B超导视下操作，用刮匙刮出内膜，再用取环钩钩取。有时，因宫颈管萎缩，取环钩已经钩到环，但不能顺利通过宫颈，此时不能盲目向外牵拉，可以先退出取环钩，用止血钳夹住，剪断节育环，慢慢将环丝抽出，抽出后检查IUD是否完整，术后可用B超再次检查排除IUD是否部分残留。对于用常规取器方法失败者，建议转上一级医院可用宫腔镜取器，并且可减少受术者不适。
4、放置IUD因其术式简单，价格便宜，副作用少，目前已成为计划生育避孕措施中最为广泛的方法。但由于放置IUD的随访服务，以及对围绝经期妇女应何时取出IUD的宣传工作，尚有不足之处，所以导致了基层服务站有取器困难的发生，应继续加强宣传，通过广播，黑板报和讲座等形式，对农村育龄妇女和绝经期妇女有计划并分阶段地开展系统的生殖健康教育，使其获得正确且较为全面的围绝经期保健相关知识，特别是与绝经后取器相关的知识。同时应加强对基层技术人员的业务培训，提高节育技术水平，减少术中并发症的发生。目前对育龄妇女的宣传是：绝经后半年至一年内取器为最佳时期，并且告知育龄妇女用药后再行IUD的取出，会减轻痛苦，增加成功率，从而加大手术安全性，在减轻置器妇女痛苦的同时，降低取器困难的发生[3]。
参考文献
1速存梅，叶汉风，于静，等.绝经后妇女宫内节育器取出术前应用尼尔雌醇扩张宫颈的临床评价[J].中国计划生育学杂志，2010，11（18）:648-651.
2黄红玲，曾毅.绝经后妇女宫内节育器取出方法探讨[J].中国计划生育学杂志，2010，18（12）:745-746.
3李雅文，林佩轩，刁伟坚.围绝经期与绝经后取出宫内节育器的效果比较[J].中国实用医药，2007，2（4）:39.