经瞳孔温热疗法治疗脉络膜病变260例临床观察

　　　　 作者：张晓利，张丽娜，孟庆华，高爽，张杰，王淑晶

【摘要】 目的 观察经瞳孔温热疗法(transpupillary thermotheraphy，TTT)治疗脉络膜病变的临床观察。方法 260例临床诊断脉络膜病变的患者，其中渗出型老年性黄斑变性230例，脉络膜血管瘤8例，中心性渗出性视网膜脉络膜炎12例，中心性浆液性视网膜脉络膜病变合并脉络膜新生血管10例经TTT治疗及观察1~15个月随访观察。结果 渗出型老年性黄斑变性160例复诊，平均随访 1年。其中80例脉络膜新生血管萎缩，占复诊患者50%，视力不变者40例，占25%;视力增进者35例，占22%;视力下降者5例，占3%。脉络膜血管瘤5眼复诊，平均随诊6个月。1眼瘤体无变化，其余4眼瘤体萎缩，视力不变者3眼;增进及下降各1眼。中心性渗出性视网膜脉络膜炎6例复诊，脉络膜新生血管萎缩4例，2例无改变。中心性浆液性视网膜脉络膜病变合并脉络膜新生血管3眼复诊，黄斑区水肿明显吸收。结论 TTT对脉络膜疾病临床疗效肯定，副作用少，是一种很有潜力的脉络膜新生血管、血管瘤的治疗方法。

【关键词】 脉络膜新生血管;血管瘤;高温;诱发

　　[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of transpupillary thermotherapy (TTT) in the treatment of choridal disease.Methods 260 pantients with choridal disease were treated with TTT and followed up for 1~15 months.Among them，included 230 cases of choridal exudative senile macular degenration，8 cases of choridal hemangioma，12 cases of central exudative chorioretinopathy，10 cases of central serous chorioretinopathy combined with choridal new vessel.Results In 160 patients with choridal exudative senile macular degeneration，whose average time of follow-up was 1 year，80 cases(50%) showed shrunkened choridal new vessel，40 cases (25%)showed unchanged visual acuity，35 cases (22%) showed improved visual acuity，and 5 cases (3%)showed declined visual acuity.Among 5 cases of choridal hemangioma(average time of follow-up was 6 months)，the tumor was unchanged in 1，shrunken in 4，and visual acuity was unchanged in 3，improved in 1，declined in 1.Six cases of central chorioretinopathy showed，4 choridal new vessel were shrunken，2 unchanged.In 3 cases of central serous chorioretinpathy combined with choridal new vessel，macular edema were all absorbed.Conclusion TTT is effective for the treatment of choridal disease and has few complications.It is a kind of potential treatment for choridal new vessel and choridal hemangioma.

　　[Key words] choridal new vessel;hemagioma;high temperature;induced

　　瞳孔温热疗法(transpupilary thermotherapy，TTT)，是近年用于治疗眼底病的一种新技术，是经瞳孔将热能输送到脉络膜、视网膜色素上皮及眼底的异常血管组织，以达到治疗眼底肿瘤，新生血管的目的[1]。长春八一医院于2005年2月至2009年5月经TTT治疗脉络膜病变病人260例，收到较好的临床效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组260例患者，其中渗出型老年性黄斑变性230例，脉络膜血管瘤8例，中心性渗出性视网膜脉络膜炎12例，中心性浆液性视网膜病变合并脉络膜新生血管10例。

　　1.2 方法 经瞳孔温热疗法治疗的仪器是由瑞士900型裂隙灯，科林公司810 nm半导体激光及导光纤维三部分组成，方法是通过固定于裂隙灯上的810 nm半导体红外激光进行的。光束的宽度控制1.2 mm，2.0 mm，3.0 mm。治疗前“美多丽-P眼液”充分散瞳2~3次，“倍诺喜眼液”表面麻醉后放入Ocular眼底激光镜(90°)，起初，光照射60 s，能量控制在100~300 mW，以照射区域无可见损伤和轻微发灰为准。能量控制随视网膜颜色的改变而改变。比如：采用2 mm的光斑，最初的能量设置在300 mW，如果视网膜发白，能量降低100 mW，再进行治疗。如仍见视网膜发白则能量再降低100 mW，所有的病变区域在治疗中均被确信累及。根据不同的病情，能量大小，光斑直径及照射时间均不同。患者治疗后予以营养眼底对症治疗，并在1~2周内，进行视力和裂隙灯检查。3个月后再行FFA和ICG，如果渗漏则再次接受治疗。

　　在临床上，应用TTT治疗时的两个关键问题是：选择合适的治疗病例和选择合适的治疗参数。

　　2 结果

　　渗出型老年性黄斑变性160例复诊，平均随访 1年。其中80例脉络膜新生血管萎缩，占复诊患者50%，视力不变者40例，占25%;视力增进者35例，占22%;视力下降者5例，占3%。脉络膜血管瘤5眼复诊，平均随诊6个月。1眼瘤体无变化，其余4眼瘤体萎缩，视力不变者3眼;增进及下降各1眼。中心性渗出性视网膜脉络膜炎6例复诊，4例脉络膜新生血管萎缩，2例无改变。中心性浆液性视网膜脉络膜病变合并脉络膜新生血管3眼复诊，黄斑区水肿明显吸收。

　　3 讨论

　　TTT的本质是热疗，它是一种大光斑，低照射，长曝光的红外线激光光凝技术。它采用的热源常为700~900 nm的红外或近红外激光，这种波长的激光穿通深、散射少，对眼内其他组织，特别是视网膜神经上皮组织的损伤明显减少。TTT治疗的途径为经瞳孔治疗，这一途径的特点是治疗直接、确切，同时，也要求被治疗眼的瞳孔能充分散大，屈光间质基本清晰。红外激光经瞳孔照射到眼底后极部后，主要被视网膜色素上皮、脉络膜的黑色素细胞及病变组织内的黑色素或其他色素吸收。

　　TTT激光作用于肿瘤和新生血管的原理与传统激光光凝不同，传统激光光斑的温度是60 ℃，光凝后即刻引起肿瘤表面组织的坏死，而不能到达肿瘤的深部，只能起到治标不治本的作用;而TTT传递热能可使眼底肿瘤的温度升高45 ℃~60 ℃，首先导致细胞膜的损害，蛋白质变性，染色质破坏及细胞生化功能的紊乱等，这一温度可使病变组织发生直接的细胞毒性损伤，也可同时因其破坏了滋养血管而进一步加重病变部位的损伤而达到治疗目的。由于此温度低于光凝的温度水平，不引起治疗区表层的组织坏死，因此，热的穿透杀伤力更强，数小时或数天后，才发展为肿瘤坏死，起到治标又治本的作用，但单独采用TTT治疗对肿瘤的厚度要求必须在4 mm以下，如果超过4 mm以上主要采用协同治疗，作为巩膜外放射敷贴的协同治疗或局部切除后肿瘤复发的补充治疗。而TTT对脉络膜新生血管的治疗原则是光热后引起新生血管血栓，从而使血供降低，引起新生血管的封闭，因为新生血管管壁薄，光热容易穿透血管，而正常血管管壁厚光热则不能穿过血管引起血栓。

　　自20世纪60年代FFA应用于临床以来，证实中心性浆液性视网膜脉络膜病变(CSC)的基本病理改变是视网膜色素上皮(RPE)的屏障功能异常，当色素上皮细胞之间的封闭小带受损时，脉络膜血管的渗漏可通过色素上皮层的损坏处进入神经上皮下，形成神经上皮下的盘状浅脱离。近年来，ICGA(吲哚菁绿血管造影)研究表明，CSC还存在脉络膜血管的高通透性及循环障碍。传统激光光凝CSC的机制一方面是利用光凝破坏失代偿的RPE细胞，刺激正常的RPE细胞增生，形成新的脱色素RPE细胞覆盖光斑区，建立起正常的血-视网膜屏障，被称为“RPE扩创术”;另一方面可以刺激改善相应区域脉络膜毛细血管血液循环，形成新的液体通道，由于脉络膜的抽吸作用，使神经上皮下液体经由该通道流向脉络膜[2]。但传统激光光凝仅适用于渗漏点距黄斑中心凹500 μm以外的病变患者，有其一定的局限性;而TTT可用于渗漏点距黄斑中心凹500 μm以内的水肿重、视力较差、反复发作的极为缠手的中心性浆液性视网膜脉络膜病变患者治疗，起到加快渗出液吸收，减低脉络膜血管的高渗透性及改善微循环障碍的作用。

　　TTT治疗眼底的优点为：(1)对于渗出型老年性黄斑变性，中心性渗出性视网膜脉络膜炎等一些可以称为眼科绝症的疾病，目前看取得非常好的疗效，开辟了一个崭新的治疗天地;(2)操作相对安全;(3)患者基本无不适反应。

　　TTT治疗眼底的缺点为：(1)治疗范围较小，且受屈光间质的限制;(2)患者治疗后短期内眼底变化不大;(3)病人回访较少;(4)治疗前必须行脉络膜造影检查，而有些医院无条件开展此项目，且此项检查费用较高。

　　4 小结

　　TTT对脉络膜疾病临床疗效肯定，副作用少，是一种很有潜力的脉络膜新生血管、血管瘤的治疗方法。但这些研究大都存在样本小，随访时间短等缺点，因此尚不能做出全面评价，如何选择适应证，如何确定温度参数，以及TTT的治疗机制仍有待于进一步大样本及长期随访。

参考文献