作者：陈桂丽，栗霞，黄师菊，杨运娥
【摘要】 目的 总结成人间活体肝移植围手术期护理的经验。方法 对香港玛丽医院2008年1—6月完成的36例成人间活体肝移植围手术期的护理进行回顾性分析。结果 所有病例手术均获成功，未发生任何护理并发症，供体平均住院时间为9天，受体平均住院时间为15天。结论 围手术期护理是活体肝移植手术成功的必要条件之一，积极有效的护理措施是受体成活的重要保证。
【关键词】 活体肝移植;成人间;围手术期;护理
[Abstract] Objective To summarize the perioperative nursing experience for recipients undergoing adult-to-adult living donor liver transplantation(A-ALDLT).Methods 36 cases of recipients undergoing A-ALDLT in Queen Mary Hospital from January 2008 to June 2008 were retrospectively analyzed for perioperative nursing.Results All the successful operations for A-ALDLT were got without nursing complications. The length of hospital stay for donators was 9 days and for recipients was 15 days， which means the care effect was satisfactory.Conclusion Perioperative nursing is one important factor of elements to guarantee the success of LDLT. The actively and effectively perioperative nursing measures are the important insurance to the recipients' recovery from graft operation.
[Key words] living donor liver transplantation;adult-to-adult;perioperative;nursing
近年来，随着肝移植手术日趋成熟， 肝移植无疑是晚期肝病患者唯一有效的治疗方法[1]。但国内有关活体肝移植的报道和发展还是比较少。香港玛丽医院是香港的肝移植中心，自从1993年开始首次活体左肝移植，1996年完成了世界首例成人间右叶活体肝移植以来[2]，活体肝移植的发展突飞猛进，每年的活体肝移植病例有70多宗。笔者有幸在香港玛丽医院进修10个多月现将香港活体肝移植的护理介绍如下。
1 临床资料
2008年1—6月玛丽医院施行36例成人活体肝移植(Adult Living Donor Liver Transplantation ALDLT)，包括35例不含肝中静脉的右半肝移植及1例左半肝移植( 因供体右肝与受体左肝体积相差较大)。36例受者中男21例，女15例;年龄18～65 岁(中位年龄39岁)。受体的原发疾病包括:乙肝 肝硬化28例，丙肝肝硬化3例，药物性肝损害 肝衰竭2例，威尔逊病1例，肝细胞肝癌2例。36例中6例高危患者施行了紧急ALDLT。供体共36例，供、受体关系:父亲3例，母亲8例，兄弟8例，姐妹6例，夫妻7例(均为妻子供肝)，子女2例，朋友2例。
2 护理
2.1 供者的护理
2.1.1 供者的要求 活体肝移植捐赠者最重要的原则：绝对自愿，无任何强迫因素或金钱及利益的驱使，捐赠决定完全出自于个人愿望，与家庭和医务人员的外来压力无关，任何器官移植不会有任何金钱报酬，捐赠者有权在任何时候，无需任何理由撤销捐赠决定。医务人员应与捐赠者单独的交流，保证捐赠者的决定不受外来压力的影响。供肝者的一般健康状况良好，ABO配型相符，无交流障碍的疾病，没有肝炎、巨细胞病毒感染，血流动力学稳定，肝血管系统解剖无畸形。有下列情况者不适宜供肝：颅外的恶性肿瘤，滥用药和嗜酒史，艾滋病，肝炎，不稳定的血流动力学，体内较大的脓肿或败血病，肝大泡样脂肪变>30 %，年龄>65岁或<18岁，冷缺血时间>16h，肝功能不正常。 根据接受者的体型和需要，捐赠者可以捐出左侧肝段(约20 %)、左肝叶(约35 %)或右肝叶(约65 %)。需取肝体重Estimating Liver Weight (ESLW)(g)=218+Body Weight(BW)(kg)×12.3+性别×51(F=0，M=1)(R2=0.48)[3]。目前采用成人右叶肝移植已达成共识。移植物和受体的体重比最好在 0. 8 %～1. 0 %。如果采用体积计算，供体右叶肝脏占受体预测标准肝脏体积(esti-mated standard liver mass，ESLM) 比应该在 40 %以上。为了减少术后原发性移植物无功能，术前肝脏穿刺了解脂肪肝的程度是必要的，通常脂肪变应该在 30 %以下才比较安全。采用躯体体积指数(body mass index ，BMI) 来间接评估肝脏脂肪变的程度，当 BMI > 28 行肝脏穿刺活检[4]。
2.1.2 心理护理 向捐赠者清楚介绍手术带来的痛苦和手术并发症(并发症的发生率为20%)，捐赠后，接受手术未必成功(接受者手术成功率为90%)。介绍手术前的准备及手术的方式及手术后的监护环境和设备及术后的跟进事宜。了解病人是否对手术有足够及正确地理解，充足及正确的资料可以减低供者对手术的过分忧虑调整对手术的期望以做出理性的决定。评估供者的个人因素如个人背景、性格、生活习惯，应付问题的能力、方式及支援系统。因应个人的需要，请心理学家提供心理辅导，以提升适应能力。
2.1.3 术前准备 详细询问病史，了解供者有无肝病史和其他疾病，全面检查供者的全身情况尤其是肝脏解剖和功能情况，通过检查生化和腹部CT检查准确掌握供肝的体积和功能，掌握血管解剖及血流量进行多普勒-超声波检查。一般不做术前的血管造影和ERCP等有创伤性的检查。胆管的走行术中用胆道造影确定[5]。必要时接受经皮肝组织活检。手术以全身麻醉进行，捐赠手术前一天，捐赠者将以轻泻剂通畅肠道，术前约8h禁食。
2.1.4 术后护理 按一般肝叶切除术后常规护理，术后当天视情况需在深切治疗部内密切观察生命体征，尤其是血压、心率、尿量的变化。早期予以肠内营养支持，麻醉清醒后可在床动身体，24h即可下床坐，鼓励下床活动，以减少肠道和肺并发症。大约20%的机会出现并发症：伤口感染、切口疝、出血、胆漏、胆管问题、感染、肺炎、中风、肝衰竭等。针对并发症积极做好观察和护理，防止并发症的发生。 手术后捐赠者剩余的肝脏在2～3个月左右即可增生至原来大小。出院后持续追访2.5年，术后2年各项指标将与术前无差异[6]。
2.2 接受肝移植者术前护理
2.2.1 肝移植的适应证与禁忌证 适应证：B型或C型肝炎或其他病因造成的肝硬化，急性肝衰竭，代谢性疾病如威尔逊病，某些早期肝癌而肝功能差的病人，胆道闭锁。禁忌证：严重心肺疾病，肝外恶性肿瘤，肝外未能控制的脓肿、败血症心理状态不稳定，不可逆的大脑损害，AIDDS。
2.2.2 术前准备 确定诊断的相关检查，是否适合肝移植如肿瘤的大小有没有转移等，评定疾病的进展，评价病人的生活质量，营养状况等。请牙科会诊处理蛀牙等口腔感染的问题;请内科会诊评价心肺功能;请外科会诊检查门静脉系统及胆道系统;请麻醉科会诊确定麻醉方式等;请心理科医生评估病人的心理状态及给以专业的心理辅导，术前心理医生必须对受体进行评估。常规术前身体检查，胸部X线片，心电图，抽血检查血常规，凝血功能，INR(国际正常化比值)，肝肾功能，肝炎系列，准备20U红细胞，20U的新鲜血浆，20U的血小板。排除及处理现存的感染，因为移植后实行免疫抑制，感染可能导致败血症，查血、尿培养，咽、鼻腔拭子培养。术前一天，清洁身体、洗头，口服轻泻药及肠道抗生素，抗生素软膏涂鼻腔，抗真菌软膏涂腋下及腹股沟。准备抗生素、抗排斥药、胃药及拉米夫定(B型肝炎者)带入手术室。
2.2.3 手术后护理
2.2.3.1 术后一般护理 手术后根据病人情况需在深切治疗部(ICU)观察3～4天(平均术后ICU治疗时间为3.4天)。病人会被安置在具有负压换气的单人房内，每日可探视病人2次，共3h，每次探视限2人，因家人的支持对患者的心理及康复有很大的作用。一般观察包括生命体征、出入量、神志的变化，每小时记录。胃管接引流袋每小时抽吸。
2.2.3.2 呼吸道的管理 术后当天为减轻病人的痛苦使用镇静剂接呼吸机辅助呼吸，维持适当的血氧含量和有效通气量。各班都清楚交接呼吸机的设定参数及病人的呼吸及血气分析情况。一般术后第1天早上则停用镇静剂，病人清醒有自主呼吸后则拔去气管插管及胃管。术后使用PCA泵镇痛治疗及静脉注射止痛药，减轻病人痛苦，增加活动量，第1天由护士协助下凳坐，每天2次，利于肺的恢复。术后3天内每天床边胸部X线检查，判断胸部情况。由物理治疗师给病人做胸部物理治疗，指导有效咳嗽及深呼吸，必要时吸痰，指导病人床上活动及第3天协助下床走动。
2.2.3.3 血流动力学监测护理 监测动脉血压、中心静脉压CVP，PCWP(现在一般很少用)，每小时尿量，注意管道的护理，动脉测压管每班调零，保持加压盒的压力在300mmHg，保持管道的通畅。由于吻合技术的提高，病人腹腔、胸腔一般已没有引流管，如有引流管时保持低负压持续引流，每4h记录引流量。每4h监测血糖，每6h验血测血常规、肝功能、肾功能、凝血功能，根据验血结果决定输液量和维持电解质平衡，观察液体过多的临床表现，监测体重、皮肤水肿的情况。注意输液管道及输液泵的管理，保证输液入量的准确。根据验血结果及监测指标补充新鲜血浆及白蛋白、红细胞。
2.2.3.4 预防感染 在活体肝移植术中，将肝静脉的多个开口合并成单一开口，再与下腔静脉上同等大小的开口吻合[7]。手术中常规使用多普勒超声检测肝静脉吻合口的通畅性。三相波动和逆行回流是判断吻合口通畅性的最佳指征。器官植入时不再采用静脉转流术。在下腔静脉钳夹阻断期间 ，麻醉师通过静脉输液和应用血管活性药物协助维持血压。不用静脉转流手术的受体手术效果实际上较用静脉转流手术的受体为佳[8]，术后不放置腹腔引流管。对病人的胆道重建方式采取端-端吻合，即使是右肝活体移植也采用该术式，不放置 T 型管[9]。术后由于管道的减少，减少了感染的机会，也减轻了护理工作。肝移植病人因使用免疫抑制剂及类固醇等容易造成感染。观察感染的症状和体征，加强手卫生，注意无菌操作，各导管系统保持密闭，静脉输液管3天更换1次，各导管穿刺口敷料每天及必要时更换。尽早下床活动，防止肺部感染。根据引流液、胆汁、痰、尿的培养和药敏使用抗生素、抗病毒、真菌药物。手术后饮食给以非常清洁的膳食和饮用水(Clean Diet)，各种食物要熟透，餐具要消毒。
2.2.3.5 免疫治疗及排斥反应 大剂量的抗排斥药如Methylprednisolone 500mg静脉注射第1剂量会在术中注射，第2剂量会在术后24h后注射，Simulect 10mg或20mg静脉注射第1剂量也会在术中给，第2剂量会在术后56h静脉注射，若术后肝肾功能回落至正常水平，FK506会在术后24h内服食或胃管注入，MMF也会在术后36～48h内开始服食。在每天早上服药前抽血化验评估体内血药含量，而调整药物剂量。若乙型肝炎带菌者需在术后继续服用抑制乙型肝炎病毒药拉米夫定。移植肝失去或下降功能多由排斥反应、感染或肝缺血损伤引起。要维持移植肝功能及尽早发现排斥反应，注意观察排斥反应的症状和体征：寒颤、发热、恶心、呕吐、黄疸、茶色尿、白陶土样便、右上腹痛、T管引流量减少和肝功能下降等。准确、准时给以抗排斥药，监测药物浓度及副作用，给以病人心理支持。必要时可行肝活检以明确诊断，或给以人工肝(MARS)治疗[10]。
3 小结
从对36例香港活体肝移植的供体和受体围手术期护理中可以看到，严格的选择供体，遵循自愿的原则，充分的做好术前评估和准备，有效地解决了LDLT供体在围手术期的心理、手术安全性、手术并发症等主要问题的观察和护理;对受体心理和生理上的评估制订完整的体系，每个准备接受肝移植的患者都遵循这评估来完成术前准备，术后呼吸道的管理和物理治疗、活动有专人执行，严密的血流动力学监测，有效地预防感染，严格的使用抗排斥和预防肝炎复发的药物，对有可能出现的各种问题采取预见性的、积极有效的护理措施。有效地减少了各种并发症和缩短了住院时间。玛丽医院对活体肝移植供体和受体评估的细致性、实施完善的整体护理、各团队间的不同分工和紧密合作，都有值得我们学习的地方。
参考文献
1 范上达. 香港肝移植的经验与发展.中华肝胆外科杂志， 2004 ，10(5): 8-9.
2 Lo CM， Fan ST， Liu CL， et al. Adult-to-adult living donor liver transplantation using extended right lobe graft. Ann Surg， 1997，226:261-270.
3 Chan SC， Lo CM， Liu CL， et al. Tailoring donor hepatectomy per segment 4 venous drainage in right lobe live donor liver transplantation. Liver Transplantation，2004，10: 755-762.
4 范上达，任祖海.成人活体肝移植的现状和争议.临床外科杂志， 2005， 13(1): 8-9.
5 星邦彦，松川周.術後の呼吸?循環管理. ICUとCCU，1998，22(5):325.
6 Chan SC， Liu CL， Lo CM， et al. Donor quality of life before and after adult-to-adult live donor liver transplantation. Liver Transplantation. 2004，10: C15.
7 Lo CM ，Fan ST ， Liu CL ， et al. Hepatic venoplasty in living-donor liver transplantation using right lobe graft with middle hepatic vein.Transplantation，2003，75:358-360.
8 Fan ST，Yong BH， Lo CM， et al. Right lobe living donor liver transplantation with or without venovenous bypass.Br J Surg，2003，90:48-56.
9 Fan ST， Lo CM， Liu CL， et al. Biliary reconstruction and complica-tions of right lobe live donor liver transplantation. Ann Surg，2002， 236:676-683.
10 Chiu A， Tam S， Au WY， et al. MARS treatment for a patient presenting with acquired hepatic glutamine synthetase deficiency after orthotopic liver transplantation (Case Report). Liver Transplantation. 2005，11(3): 353-355.