作者：王荣，王兴田，崔建华，朱巧英
【摘要】 目的 探讨阴道超声引导下后穹窿穿刺抽吸盆腔积液在已婚女性盆腔疾病诊断与治疗中的的价值。方法 39例经腹或经阴道超声显示盆腔积液患者，在阴道超声引导下行后穹窿穿刺抽液术，对抽出液体进行化验检查，并对盆腔炎、盆腔积脓患者进行冲洗及药物灌注治疗。结果 39例盆腔积液患者在阴道超声引导下行后穹窿穿刺抽液术44次，均一次进针成功，抽液量15～450 ml。无一例出现并发症。结论 经阴道超声引导后穹窿穿刺获取积液标本和对感染性盆腔积液抽吸、冲洗和药物灌注治疗为已婚女性盆腔疾病诊断与治疗提供了新途径，对提高治疗效果、缩短治疗时间和减轻患者经济负担具有临床应用价值。
【关键词】 阴道超声引导;后穹窿穿刺;盆腔积液
Abstract： Objective To evaluate the value of transvaginal ultrasound-guided aspiration of pelvic fluid in the diagnosis and treatment of pelvic disease in married women. Methods 39 patients confirmed with pelvic fluid by transabdominal or transvaginal unltrasound examination. Each patient underwent transvaginal ultrasound-guided culdocentesis and the pelvic fluid samples were tested for laboratory results. Flushing and medicinal perfusion were performed in patients with pelvic inflammatory disease or empyema. Results 44 drainages were successfully performed with single catheterizations on 39 patients. Fluid volume varied between 15 ml and 450 ml. No complications were encountered. Conclusion Transvaginal ultrasound-guided drainage of pelvic fluid， flushing and perfusion in patients with inflammatory pelvic fluid is a new method to diagnose and treat female pelvic diseases. It is of significant clinical value for its advantages as improvement of therapeutic efficacy， reduction of therapy duration and the economic burden of the patients.
Key words: transvaginal ultrasound-guided; culdocentesis; pelvic fluid
盆腔积液是超声检查女性盆腔疾病中常见的征象，盆腔积液穿刺获取积液标本进行生化、细菌和细胞学检查是临床确诊盆腔疾病的重要方法。对于腹盆腔大量积液的患者，一般采取经腹壁穿刺抽液的方法;而对于聚集于Doglas窝的少量盆腔积液，因受前方肠管、膀胱、血管、子宫的影响，经腹壁无法穿刺抽液。我们将经阴道超声与后穹窿穿刺技术结合起来，在阴道超声引导下后穹窿穿刺抽取盆腔积液，并对确诊的感染性盆腔积液行抽吸、冲洗和药物灌注治疗，取得满意效果。为此，本文着重探讨阴道超声引导下后穹窿穿刺抽吸盆腔积液在已婚女性盆腔疾病诊断及治疗中的应用价值，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 2008年8月—2009年12月本院超声室行阴道超声引导下后穹窿穿刺盆腔积液抽吸术共39例，其中子宫、卵巢肿瘤患者术后包裹性积液11例、游离积液5例，临床或超声检查疑诊卵巢癌8例、盆腔炎9例、黄体破裂2例、宫外孕破裂2例、阑尾炎术后盆腔积脓2例。年龄最小28岁，最大55岁，平均年龄40岁。均为住院患者。
1.2 方法 使用仪器为麦迪逊公司生产的ACCUVIX XQ彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头，频率4～9 MHz。患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规经阴道超声扫查子宫、附件，观察盆腔积液情况，大致确定穿刺部位。外阴及阴道消毒，将套有已消毒避孕套的阴道探头安装穿刺架后置入阴道，并使探头前端位于后穹窿部位，在积液较深且显示清晰处，采用16G的套管针避开血管及内脏器官进行穿刺抽液，记录抽出液体性状及抽液量，并送常规、生化、脱落细胞学检查，对临床及液体性状怀疑为感染性积液者送细菌培养。对经临床或穿刺确诊为盆腔炎、盆腔积脓患者，在抽液后常规进行冲洗和药物灌注治疗。
2 结 果
39例盆腔积液患者在阴道超声引导下行后穹窿穿刺抽液术44次，均一次进针成功抽出液体，抽出液体量范围在15～450 ml。患者首次抽出液：淡黄色清亮液体6例，黄色浑浊液体16例，血性积液8例，不凝血4例，脓液5例。实验室检查主要阳性结果：细胞学检查见恶性细胞10例;炎性渗出及脓性积液11例中细菌培养阳性4例。盆腔炎积液9例中3例1周后进行第2次抽液治疗，1例盆腔积脓患者第1次术后3天、10天分别进行了第2次、第3次抽液治疗，炎性渗出及积脓患者均经抽液冲洗配合全身抗菌药物治疗痊愈。不凝血患者4例中黄体破裂2例，因出血量少，抽吸后观察无活动性出血经保守治疗痊愈;另2例抽出不凝血患者，结合病史，诊断为宫外孕破裂，因有活动性出血行手术治疗，手术结果证实了这一诊断。对于临床疑诊卵巢癌的8例患者，经抽液进行细胞学检查并结合二维及彩色多普勒超声表现均明确肿瘤良恶性，其中7例为恶性，1例为良性，与手术病理结果相符，诊断符合率100%。
3 讨 论
盆腔积液的产生原因很多，有盆腔恶性肿瘤、宫外孕、黄体破裂、腹腔镜子宫切除术等所引起;以二维超声图像特点为基础，辅以经阴道超声及彩色多普勒技术，可对绝大多数盆腔积液病例作出诊断。但对一部分病例仍不能明确其病因，需抽取盆腔积液做进一步检查明确积液的性质。腹盆腔积液穿刺获取积液标本进行生化、细菌和细胞学检查是临床确诊疾病的重要方法，对可疑宫外孕破裂、盆腔炎症、脓肿、黄体破裂等病例在超声引导下行穿刺抽液送检，诊断符合率高，能为临床及时诊治提供有力依据[1]。目前常规使用的穿刺路径是经腹壁穿刺，因为这种途径穿刺患者痛苦小、医生操作方便[2]。然而积液形成初期，由于积液量少和受重力因素的影响，女性患者的少量腹盆腔积液最先积聚于盆腔最低部位子宫直肠窝，超声引导经腹壁途径获取积液标本，因受其前方的肠管、膀胱、子宫、血管等重要结构影响无法抽取盆腔积液[3]。经阴道超声引导后穹窿穿刺，穿刺针仅需突破后穹窿部位的阴道壁即可进入盆腔积液最先积聚的子宫直肠窝，极易完成抽吸。经阴道超声图像清晰，容易避开肠管等重要结构，方法安全。
本组39例患者44次穿刺均一针穿刺完成抽吸，穿刺成功率100%，无一例出现并发症。通过对抽吸液体的医学检验，在最短时间内明确了积液性质。9例感染性盆腔积液、2例盆腔积脓患者经抽液、冲洗、药物灌注配合全身抗菌药物治疗均获痊愈，与单一静脉使用抗菌药物全身治疗相比明显缩短了治疗时间。对于手术后所引起的盆腔积液经阴道超声引导后穹窿穿刺引流使这部分患者避免了再次手术，减少了损伤。
卵巢癌恶性度高， 癌细胞易播散和种植盆腔脏器， 可刺激腹膜及大网膜产生腹腔积液，若癌灶包膜不完整， 癌细胞脱落至盆腔内， 直接沉积于子宫直肠陷凹处， 在此处穿刺可使腹腔积液癌细胞检出率升高，利于早期诊断卵巢癌[4]。
我们认为，经阴道超声引导后穹窿穿刺获取积液标本和对感染性盆腔积液抽吸、冲洗和药物灌注治疗为已婚女性盆腔疾病诊断与治疗提供了新途径，对提高治疗效果、缩短治疗时间和减轻患者经济负担具有重要的临床应用价值。
参考文献
[1] 田林.盆腔积液的超声观察分析[J].临床和实验医学杂志，2007，6(9)：111-112.
[2] Saokar A， Arellano RS， Gervais DA， et al. Transvaginal drainage of pelvic fluid collections: results， expectations， and experience [J]. Am J Roentgenol，2008，191(5):1352-1358.
[3] Feld R， Eschelman DJ， Sagerman JE， et.al. Treatment of pelvic abscesses and other fluid collections: efficacy of transvaginal sonographically guided aspiration and drainage [J].Am J Roentgenol，1994，163(5):1141-1145.
[4] 苗晓，周勤. 腹水穿刺对卵巢肿瘤早期诊断的临床意义[J]. 中外医疗，2008，32:136-137.