【摘要】 自身免疫性肝病系指其发病机制与自身免疫有关的一组疾病，主要有自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)。它们都具有特殊的自身抗体和免疫遗传学(immu-nogenetm‘s)背景。本文讨论自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)的有关问题，其他两种自身免疫性肝病有另文介绍。
【关键词】 自身免疫性肝炎 临床表现 治疗方法
1 临床资料
1.1一般资料 本文所收集病例均为2004年8月～2010年7月本院收治的自身免疫性肝炎患者，病例总数为55人，其中男性患者8例，女性患者为47例，男∶女为1∶6;年龄20～70岁，平均年龄(41.7±11.0)岁;病程7d～12年不等，平均病程(5.7±4.9)年;其中重型肝炎2例，除1例患者因心梗死亡外，其余病例均有不同程度的好转。
1.2临床表现 AIH可发生于任何年龄，约70%～80%的患者为女性。多数患者起病隐袭或缓慢，似慢性肝炎，迁延不愈。主诉长期(6个月以上)乏力，伴有右上腹痛、恶心、呕吐、厌食、关节痛、皮疹(各种形状，多为斑丘疹)，偶尔可有持续低热，女性还表现为月经稀少。部分患者有黄疸或以往黄疸史。少数患者急性发病，似急性肝炎，呈黄疸型、无黄疸型或胆汁淤积型肝炎表现，个别发展成急性重型肝炎。AIH可合并溶血性黄疸、炎症性肠病、肾小管性酸中毒、慢性甲状腺炎及舍格伦综合征等自身免疫病。病之后期较快趋向静止者，预后较好；未经治疗的女性，预后差。主要死亡原因是肝衰竭、上消化道出血和并发感染。
1.3实验室检查 AIH的突出表现是高γ球蛋白血症及IgG升高(18～53g/L)，其增高水平反映病变的活动性。白蛋白正常，血清ALT持续性或反复性升高，胆汁淤积型的患者黄疸较明显且持久，并伴有GGT和ALT升高。
1.4临床类型 AIH的分型一直是一个有争论的问题，自身抗体是区分AIH型别的主要特征，1994年和2002年曾有过两次重要的专家讨论。目前临床上将AIH分为三种亚型，Ⅰ型和Ⅱ型AIH有各自的临床特点，Ⅲ型AIH除自身抗体不同外，临床表现与Ⅰ型相似。
1.5自身免疫重叠综合征 自身免疫性肝病是指由于机体的自身免疫反应攻击肝组织所致的肝病，主要包括自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)。自身免疫性肝病的表现有时不典型或相互重叠，给临床诊断和治疗带来困难，称为自身免疫重叠综合征(autoim mune overlap syndrome)，是指AIH、 PBC、PSC相重叠。已知AIH主要病变为肝细胞炎症坏死，PBC和PSC主要表现为胆汁淤积。例如AIH加胆汁淤积，AMA(－)，曾诊为自身免疫性胆管炎(autol‘mmune cholangitis，AIC)，实际上它是一种AIH与PBC的重叠，此种重叠是最常见的形式(也就是AIH/AMA阴性的PBC)。患者血清中发现AIH特征的抗体ANA和(或)SMA，肝活检时可见一定程度的界板肝炎，这是PBC/AIH重叠的表现。由于PANCA很少与PBC相关，但常出现在AIH中，故这种抗体有助于区别真正的AIH和重叠有AIH特征的PBC。
2 AIH的诊断
AIH的诊断是在综合异常的临床表现、血清生化检查、自身抗体、肝组织学特点，并仔细除外引起慢性肝炎的其他可能原因后作出的。有20%的患者血清中没有任何的标记抗体，其自身抗体在疾病的晚期出现，特别是疾病复发时。对于这些患者，开始的诊断是很困难的，但多数 ANA、SMA、LKM-1阴性的患者，可以有许多其他自身抗体存在供诊断参考，特别是高滴度的PANCA、抗ASGPR、抗 SLA、抗LCl和抗LP，对于这些患者的诊断通常是在综合血清学的表现、选择性 IgG升高、典型肝组织学改变以及具有遗传背景(特别是合并其他免疫紊乱)的基础上完成的。1993年自身免疫性肝炎国际工作组制定了AIH的诊断积分标准，并于1998年加以修订，肯定AIH的标准为治疗前15分或治疗后>17分，可能AIH的标准为治疗前10～15分或治疗后12～17分。此积分标准目前已被广泛应用，据报道，其敏感性为89.8%，但用它区别AIH与其他疾病重叠(如PBC或 PSC)特异性是低的。
3 AIH的治疗
3.1免疫抑制剂(糖皮质类固醇和硫唑嘌呤) 免疫抑制剂是治疗AIH的主要药物。治疗指征是：病情不断进展，肝组织学显示汇管周围炎，桥接坏死或多小叶坏死，血清 ALT≥正常值3倍(≥10倍为绝对指征)或 ALT≥正常值5倍伴7球蛋白≥正常值2倍。由于疗程长，药物有一定毒副作用，因此对症状轻，ALT不超过正常值3倍，组织学仅显示轻度界板或汇管区炎症，或失代偿非活动性肝硬化的患者不宜治疗。
3.1.1单一泼尼松治疗方案 第1周60mg/ d，第2周40mg/d，第3周及第4周30 mg/d，以后改20 mg/d，作为维持量至治疗终点，终点指临床、生化及组织学完全缓解，平均需治疗22个月(6个月至1年)。此方案适用于儿童、女性妊娠、恶性肿瘤、白细胞明显减少者，对硫唑嘌呤不耐受者。
3.1.2联合治疗方案 泼尼松30 mg/d，以后每周逐渐减量至10 mg/d为维持量，开始即联合用硫唑嘌呤50 mg/d，用此量至泼尼松停用。此方案适用于停经后妇女、药物性淤胆、糖尿病、不稳定高血压、骨质疏松、痤疮等。治疗终点同单一方案。突发者可恢复原单一或联合方案。
在疗程中出现以下情况可停止治疗：①病情明显缓解(症状消失，ALT<正常值2倍或肝组织学正常或仅轻微异常)；②出现药物毒性作用；③治疗失败(治疗期间病情恶化，ALT或血清胆红素反增加，肝脏病变进展，如出现腹水)。
3.2其他免疫抑制剂治疗 环孢素(CsA) 少数对皮质类固醇治疗失败的患者，用CsA治疗有效，多数患者病情缓解，肝功能正常，但在CsA减量时仍会复发。多中心研究报道了32例短时间内应用CsA治疗的结果(28例I型 AIH和4例Ⅱ型AIH)，结果提示CsA可保护儿童和青少年免于大剂量的泼尼松的毒副作用。开始用CsA联合低剂量的泼尼松和硫唑嘌呤，病情缓解后，逐渐减少 CsA的剂量，并一直联合低剂量的泼尼松和硫唑嘌呤。此方案使25例患者的ALT在治疗6个月后正常，1年后全部患者均正常。 另有研究证实，15例Ⅱ型AIH的儿童和青少年，由于不能耐受皮质类固醇或治疗失败改用CsA治疗，所有患者ALT值在6个月内恢复正常，毒副作用小，易耐受，10例在1～6年内无复发。
FK-506 FK-506是具有免疫抑制作用的大环内酯类抗生素，其作用机制与 CsA相似，但作用较CsA强10～100倍，毒副作用较少，治疗3个月后AST、ALT和胆红素值可有改善。
酶酚酸酯(MMF) 是一种新型免疫抑制剂，与硫唑嘌呤相比，MMF更有选择地作用于淋巴细胞；另一不同的是，MMF可以更广泛地抑制免疫球蛋白的合成，如果在AIH中免疫球蛋白充当了病因的角色，则MMF有可能成为新的治疗方案中最有希望的药物。
3.3肝移植 肝移植是由AIH引起的肝硬化的最终治疗，尽管经长期免疫抑制剂的治疗，生化指标完全缓解，肝硬化仍可发生。AIH是肝移植最好的指征，在欧洲占肝移植的4%，已有报道5年生存率超过90%。但目前认为肝移植后有0～80%的患者复发。Prados等评估了复发的危险，第一年是8%，五年后是68%。Ratizin等研究了15例AIH肝移植的患者，5例是II型AIH，其中3/10型的患者表现为复发，而II型的患者没有复发，提示HLA-DR3叟隆的患者不仅临床表现重，在移植后也有较高的复发率。
4 辅助药物治疗
①熊去氧胆酸(UDCA)在免疫抑制剂的治疗的基础上，联合使用UDCA治疗AIH，有助于改善肝功能，并可逐渐减少激素用量；②在应用免疫抑制剂治疗的同时，对某些患者特别是中年妇女尚需辅以维生素D(50000U/周)和口服钙片(1000mg/d)等药物。长期服用UDCA600mg/d，有减少肝内胆汁淤积及改善肝功能的作用。
参 考 文 献
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