无阳性体征的器质性精神障碍5例患者的诊疗回顾

【关键词】 器质性精神障碍;无阳性体征;回顾

　在临床工作7年多，每年都能见到几位特殊的病例，有些作为个案报道过，但大部分没有与大家共同探讨。现在把5例有代表性的无阳性体征的器质性精神障碍患者作以汇报，望能给大家一点启发。

　　1 临床资料

　　例1，16岁，女孩，2005年门诊遇见。发作性神志不清、四肢抽搐5年。一直按“癫痫”治疗服用丙戊酸钠、苯妥英钠等药物治疗，病情时轻时重。半月来发作频繁，且有头痛、呕吐现象。查体时无阳性体征。既往未曾行颅脑CT检查。考虑到头痛、呕吐症状可能系颅内压增高，建议其家人先带患者到综合医院做颅脑CT检查指导临床诊疗。颅脑CT结果显示脑室旁巨大肿瘤。修正既往诊断，建议到神经外科行手术治疗。

　　例2，35岁，男性，2004年住院。总病程3年，以疑人害己、言行怪异为主要临床症状。曾以“精神分裂症”住院治疗两次，疗效欠佳。笔者主管了一段时间后观察到：患者对抗精神病药特敏感，小剂量引起患者行走困难、肌张力障碍甚至意识障碍等副作用，而且症状有昼轻夜重之特点。符合器质性精神障碍的一些特点。建议家人带患者到综合医院做颅脑CT检查。结果显示脑白质病变。做腰椎穿刺测脑脊液压力处正常范围。后修正诊断为“伴正常颅内压的白质脑病所致精神障碍”，调整治疗方案病情逐渐好转。

　　例3，21岁，军人，2006年住院。总病程6个月，以坚信被害、行为古怪为主要临床相。因自部队转业回来，家人对发病具体情况不明。查体无特殊。入院时症状学诊断为“精神分裂症”。服用利培酮等药物见锥体外系副反应明显，后换成喹硫平，副作用减轻，但症状缓解不明显。常情绪不稳、无故吵闹，且昼轻夜重。家人一直怀疑患者在部队时脑部受过伤，强烈要求做颅脑CT检查。住院1个月带患者到综合医院行颅脑CT检查，结果显示右额顶叶占位性病变。修正诊断为“右额顶叶占位性病变所致精神障碍”，建议转院到神经外科手术治疗。

　　例4，67岁，女性患者，2009年做残疾鉴定时发现。主诉：生气后阵发性头痛、说神道鬼20余年。20年前以“癔症”住院治疗好转。服药时断时续，常有全身不适感。当地以“风湿”治疗，服用抗风湿药可部分缓解。未曾做过辅助检查。鉴定时查体无特殊。考虑患者年龄较大，发病在55岁之后，临床症状不典型，建议其家人带患者到综合医院行颅脑CT检查。结果显示多发性腔隙性脑梗死伴脱髓鞘病变。诊断为“脑血管病所致精神障碍”，建议停服抗风湿药物，以小剂量新型抗精神病药改善病情。

　　例5，前不久刚住院数小时就转院的45岁男性患者。入院前2周曾在门诊以“精神分裂症”诊疗过，服用喹硫平等药物部分好转。入院时呈亚木僵状态，呆滞、不语、不食3天。家属供史不详，怀疑是服药过量。门诊医生未做详细检查，继续以“精神分裂症”住院治疗。入院后查体见双瞳孔对光反射迟钝。不排除药物中毒的可能性，但也不能排除脑部病变所致精神障碍。为慎重建议家人先带患者到综合医院行颅脑CT检查，结果显示多发性腔隙性梗死。随修正诊断，并告知转院治疗。

　　2 讨论

　　以上典型的病例，临床上少见。一旦遇见，临床医生很容易发生误诊，延误病情。假如治疗不当，还有可能引起猝死，极易产生医疗纠纷。精神障碍原本误诊率很高。双相障碍来说，有69%的患者曾被误诊为单相抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质依赖等[1]。无论是精神分裂症、癔症还是癫痫，基本上都是症状学诊断，而非病因学诊断，这主要受医学发展水平所限制。假如能作病因学诊断，尽可能作病因学诊断;病因不明确的，也要尽可能的寻找病因。其实，这正符合了精神障碍等级诊断的原则。从某种意义上说，先器质性(躯体性)后功能性(精神性)的诊断思路，可帮助临床医生大大减少误诊率和漏诊率。

　　3 结论

　　当今，辅助检查设备日益增多日益先进，作为医生应该懂得适时合理地去应用。坚决反对“检查过度”，也不主张“检查过简”。就精神障碍(包括癫痫)来说，病人既往没有颅脑CT等影像学检查的，有必要做一次颅脑CT等影像学检查。即使患者没有阳性体征，做这样的检查也是很有必要的。假如建议没被患者及其家人同意，应该让患方签写知情同意书，以免以后的误诊或漏诊带给医生不必要的麻烦。当然，做影像学检查最好是一次能明确诊断，否则对指导诊疗没多大意义，所以尽可能选择较高端的设备。如果家属称原来做过影像学检查，就要索要既往的资料，根据资料的价值和目前的病情来决定是否再次行影像学的复查。因为假如既往资料已久、病情已发生了明显变化，原有的影像学检查对目前诊疗毫无临床价值，所以需要重新做一次影像学检查。

　　另外，还可以通过细节上鉴别器质性精神障碍。(1)出现意识障碍、定向力障碍;(2)昼轻夜重的特点;(3)对抗精神病药物敏感;(4)罕见的精神症状，如幻视、幻嗅、复视、口齿不清等;(5)不显著的体征，如一侧眼睑下垂、双瞳孔不等大、伸舌偏斜、发热等;(6)出现颅内压增高的症状，如头痛伴喷射性呕吐等;(7)既往病史，尤其患高血压、冠心病等心血管病史;(8)发病年龄较大，脑电图或TCD显示异常;(9)首次发病，症状不典型;(10)病情转归与所做诊疗不相符等。这些细节上的问题，一定要重视，该做CT等影像学检查的一定要做。除非已经排除了症状性或器质性精神病的可能，方可考虑为癔症或精神分裂症[2]。

参考文献