俯卧位腰麻用于下肢手术46例体会

【关键词】 腰麻　下肢手术
　　将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉，简称腰麻。我院自2008年5月～2009年4月用重比重局麻药施蛛网膜下腔阻滞麻醉，由于手术需要而取俯卧位共46例，效果满意，现报告如下。
　　1　临床资料
　　1.1 一般资料 本组男29例，女17例。年龄15～53岁。手术种类为月腘窝部手术15例，下肢背侧肿瘤摘除术5例，下肢矫形术16例，下肢背侧清创缝合术10例。全组病铡均脊柱畸形。手术时间最长2小时。
　　1.2 麻醉方法 常选用侧卧位的体位。背部与手术台边沿相齐，头下弯、手抱膝，如此可使腰椎间隙张开。两肩部及两髂部连线相互平行，并与地面垂直。术前常规肌注苯巴比妥钠或安定。取患侧在下侧卧位，穿刺针自距中线1.5～2cm处刺入，然后取与皮肤成30-45°角度穿刺，针尖向中线及向头的方向推进。这样穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带及硬脊膜而进入蛛网膜下腔。两髂前上嵴连线与脊柱中线的交点处即腰椎3、4间隙用7号腰穿针穿刺。给药时针口向下。注药速度0.2～0.3ml／S。局麻药共3种：①5％普鲁卡因19例，用量2.4～3.0ml；②0.5％或0.75％丁哌卡因24例，用量1.8～2.7ml，③2％剥多卡因3例，用量3.0ml。后两种均加高渗葡萄糖配成重比重药液。注药5分钟以后改成俯卧位。
　　1.3麻醉效果 大部分阻滞平面在胸10～12，有1例达胸4，有3例达胸6～8。
　　1.4不良反应 血压下降4例，均系阻滞平面胸8以上。给麻黄素，同时加快输液并吸氧后血压回升。无心动过缓出现。术后均无恶心、呕吐、头痛及尿溜留。

　　2　体会
　　腰麻操作简便，诱导快，麻醉效果确实，是下肢2小时内手术的首选麻醉方法。俯卧位是由于手术操作需要采取的体位。此时脊柱腰段最低点是腰3。用重比重局麻药腰麻时药液不易向头部扩散。只要调节好阻滞平面，俯卧位腰麻很安全。脊神经从脊髓侧角发出，有前根和后根之别。前根是运动神经、交感神经离心纤维。麻醉后表面为运动麻痹、肌肉松弛、血管扩散；后根是感觉消失，即无痛。如果和重比重局麻药腰麻注药后立即改俯卧位，则重比重的药液就先集中到脊神经的前根，使前根先麻痹，致血管扩张，血压下降。此时下肢虽不能动，但仍有疼痛感。因此，腰麻注药后不要立即改俯卧位。俯卧位时，应尽量使患者舒服，不要影响呼吸和压迫心脏。双肩可垫软枕，但腰部不要垫高。术中患者清醒，便于观察。术终改平卧时，翻身要缓慢。平卧后观察数分钟，阻滞平面在胸10以下，患者无不良反应后送回病房。有时针已穿入蛛网膜下腔，但无脑脊液流出，或流得很慢，是由于针孔贴在马尾或其它组织上的缘故，这时可将针头转动后，脑脊液即可流畅。进针时不能用力过猛，以防止刺破椎管内静脉丛而出血，或刺到椎管对侧的骨膜时，会感到很硬，针不能前进，亦无脑脊液流出，证明是穿刺过深。穿刺困难者可改换间隙，或改换体位（坐位）后很易成功。可调整体位来达到所需的平面。一般于注药后20分钟内平面即已“固定”。 　　 腰麻的并发症及处理方式：①术中并发症可发生：低血压：由于平面过高（超过胸4），交感神经广泛阻滞、血管扩张、回心血减少。处理：局部浸润时局麻药中加入麻黄素15～30mg。穿刺前或蛛网下腔注药后，立即开放静脉，快速输液200～300ml，必要时也可用血管收缩药。恶心、呕吐：由于平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其它原因引起的化学性刺激。加快输液使血压回升，面罩吸氧，给氟哌啶2.5mg。②术后并发症：头痛：由于脑脊液漏出引起的颅内低压、化学性刺激等。采用细针穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖液10～25ml，输液以增加脑脊液的生成，对症治疗（包括平卧、针灸疗法及镇痛药）。尿潴留：由于膀胱麻痹导致过度胀满，手术刺激，不习惯卧位排尿。去除手术刺激，改变排尿体位；较长时间手术应术前放留置导尿管，以避免发生膀胱无力；针灸治疗；发生膀胱无力时，可放留置尿管进行潮式引流，约一周后膀胱收缩功能恢复再拔除尿管。
参 考 文 献
[1]黄盛辉主编.实用硬脊膜外腔神经阻滞学.第1版.北京：科学技术出版社，1996.140142.
[2]庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003.631，1104.
[3]王伟鹏，李立环主编.临床麻醉学.第4版.北京：人民卫生出版社，2004.996.