作者：王在斌，陈秀民，葛占洲，韩 鹏，何龙，常宗伟
【关键词】 闭合复位 PFNA内固定 老年人 股骨粗隆间骨折 疗效分析
我们自2007年8月—2009年11月采用闭合复位防旋型股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折27例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组27例， 男11例， 女16例;年龄63～89 岁，平均78岁。摔倒致伤21例， 骑自行车摔伤4例， 车祸伤2 例;左侧10例，右侧17例。按Evans分型， Ⅰ型1度10例，Ⅰ型2度6例，Ⅰ型3度4例，Ⅱ型7例。合并症:骨质疏松症17例，高血压9例， 冠心病11例， 糖尿病6 例， 脑梗死史3例， 慢性阻塞性肺气肿3例。受伤至手术时间2～13天，平均6.8天。
1.2 手术方法 所有病人均在完善检查排除手术禁忌证后进行手术，如有原发病影响手术，积极请相关科室会诊给予治疗，病情允许后安排手术，术中据病人情况选择腰硬联合麻醉或全麻， 患者仰卧于骨科牵引床上，患肢与躯干保持10～15°内收，调整牵引闭合复位，C型臂X线机透视骨折对位、颈干角、肢体长度满意后， 维持牵引，于大粗隆上3cm处做3～5cm纵切口，分离至大粗隆顶部，于顶点处或稍偏外放置导针导向器，向髓腔内钻入导针， 两个平面透视证实导针位于髓腔内且无弯曲，顺导针扩髓至17mm，选择合适直径及长度的PFNA主钉，用手将固定于连接器上的主钉插入髓腔，透视见位置满意后，调整瞄准器的前倾角约10～15°，经导向器上部套筒向股骨颈钻入导针至距软骨面5～10mm，透视正侧位导针位置满意后(正位片在股骨颈中下1/3，侧位片在股骨颈中间)，测量所需螺旋刀片的长度，然后用11mm的空心钻头打开股骨外侧骨皮质，选择相应的螺旋刀片敲入至限深处，顺时针旋转插入器螺旋刀片压缩骨折间隙并处于锁定状态，C形臂X线机最后确定PFNA位置良好后，根据瞄准器置入远端交锁螺钉，拧入主钉近端螺帽，闭合切口(图1~3)。图1 术前图2 术后正位图3 术后侧位1.3 术后处理 术后常规抗炎，预防血栓治疗，同时继续治疗合并症，24h疼痛缓解后即开始股四头肌等长收缩锻炼及踝关节的主被动活动，术后1～2周扶拐不负重站立， 4周后扶拐部分负重行走，每月门诊摄X线片复查1次，并指导患者进行正确的功能锻炼，X线片显示骨折基本愈合后完全负重行走。
2 结果
本组病例手术时间44～80min，平均65min。出血90～450ml，平均230ml，输血4例，压积红细胞2U。27例患者获4～24个月随访，骨折全部愈合， 愈合时间8周～4个月，平均11周。但术后有深静脉血栓形成3例，1例在术后2周，另2例均在术后1个月形成，经低分子肝素等抗凝、溶栓及对症治疗逐渐好转。本组无内固定物失效、螺旋刀片切割股骨头、髋内翻及股骨骨折发生。按Harris髋关节功能评分，优15，良7例，中4例，差1例，优良率81.5%。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是老年人的常见骨折之一， 随着社会的老龄化，其发生率呈逐年上升趋势。保守治疗卧床时间长，并发症多，而手术治疗可早期功能锻炼， 减少长期卧床并发症， 降低病死率，故积极手术治疗已成共识，但采取何种手术方法治疗仍存争议。以动力髋螺钉(DHS)为代表的钉板系统及股骨近端交锁钉(PFN)内固定术为目前治疗股骨粗隆间骨折的主流。梁雨田等[1]对于高龄非稳定性股骨粗隆间骨折患者行人工股骨头置换术取得了良好疗效，认为其手术适应证为：(1)高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折，股骨大、小粗隆骨折分离;(2)严重的骨质疏松，不适合其他内固定方法;(3)并存病经过对症处理相对稳定;(4)无绝对手术禁忌证。而Ravikumar等[2]报告内固定术及半髋置换术在远期疗效上无显著差异。笔者认为股骨粗隆间骨折经恰当的复位及有效的内固定治疗容易愈合，很少发生骨不愈合和股骨头坏死，亦很少引起髋关节功能障碍，且人工股骨头置换术一旦发生力学失败或感染， 则补救极为困难，因此对于股骨粗隆间骨折还是倾向于采取内固定手术治疗。临床研究显示，DHS内固定术创伤大，出血多，PFN治疗股骨粗隆间骨折在手术时间、出血量、术后并发症、术后髋关节功能等方面均明显优于DHS[3] 。但老年人均有不同程度骨质疏松，骨质把持力弱，二者主钉在钻孔过程中骨量丢失多，术后有一定的松动失效率。而PFNA和PFN一样，除了具有符合生物力学要求及生物学固定的观念，采用微创操作， 创伤小、出血少，对骨折端的血运破坏少，有利于骨折愈合及降低感染率等优点外，由于PFNA主钉设计呈螺旋刀片状，置入时无需钻孔，采取用锤打入头颈，骨量不丢失，单钉即具有抗旋转性，对于骨质疏松者亦可起到良好的固定作用，比PFN更具有优势，因固定较可靠，术后允许早期功能锻炼及负重。有利于患者的功能恢复，大大提高了老年股骨粗隆间骨折病人的生存率及生活质量，是一种理想的治疗方法。
参考文献
1 梁雨田，唐佩福，郭义柱，等.高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折人工股骨头置换临床研究.中华医学杂志，2005，85(46):3260-3262.
2 Ravikumar KJ，Marsh G.Internal fixation versus hemiarthroplasty versus total hip arthroplasty for displaced subcapital fractures of femur-13 year results of a prospective randomized study.Injury，2000，31：793-797.
3 潘晓华，肖德明，林博文，等.动力髋螺钉(DHS)和股骨近端髓内钉(PFN)治疗老年股骨转子间骨折的疗效分析.中华创伤骨科杂志，2004，6:785.