肝病伴随糖尿病患者肝脏移植围手术期处理

　　　　 作者：林拥华1， 章宝燕， 江艺， 吕立志， 张小进， 蔡秋程， 杨芳

【关键词】 肝疾病; 糖尿病; 肝移植; 手术期间

　　 自人体原位肝移植术开展以来，随着技术改进和新型免疫抑制剂的不断问世，肝移植已成为终末期肝病患者的重要治疗手段;由于手术技术的完善、围手术期的严密监测及并发症的处理，受体的存活率也有了显著提高[12]。但慢性肝病患者糖尿病发生率较高[3]，糖尿病是否会对终末期肝病患者实施的肝移植手术成功率产生不良影响，尚无明确统一的定论。笔者医院自2006年1月-2007年12月实施肝脏移植手术88例，术前合并糖尿病12例。现回顾性分析该12例患者围手术期处理的临床资料，旨在总结肝病患者合并糖尿病围手术期的处理经验。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 12例中，男性9例，女性3例;年龄(52.42±6.75)岁(42～65岁);术前均合并糖尿病，病程(5.77±1.90)年(2～8年)。良性肝病8例：慢性乙型肝炎肝硬化6例(其中急性肝功能衰竭2例，慢性重症肝炎4例)，慢性胆汁性肝硬化1例，全肝胆管结石1例;肝硬化合并肝细胞癌3例;原发性肝细胞癌1例。UNOS分级[4]：Ⅰ级4例，Ⅱ级5例，Ⅲ级3例。肝功能Child分级[5]：A级3例，B级4例，C级5例。术前合并轻度糖尿病肾病(尿蛋白强阳性，血尿素氮、肌酐水平尚正常)、视网膜病变、周围神经病变6例;曾行门奇断流术1例，行胆道结石手术1例，行肝癌切除、无水酒精注射、射频消融等治疗2例。糖尿病的诊断符合WHO标准。各种良恶性肝病的诊断根据病史、血清学检查、影像学结果并经手术、病理证实。

　　1.2 方法

　　1.2.1 资料收集 收集入选病例术前、术中、术后临床资料，包括年龄、性别、术前肝功能Child分级、术前降糖药物使用情况、术前血糖水平、术前C肽水平、术前肾功能、手术时间、术中激素的使用、术后血糖波动情况、术后免疫抑制剂使用情况、术后营养支持情况等。

　　1.2.2 围手术期处理

　　1.2.2.1 术前处理 入院时空腹血糖(8.54±3.0)mmol/L(5.3～11.9 mmol/L)，C肽(2.75±1.36)μg/mL(1.21～4.26 μg/mL)。其中10例平素口服降糖药治疗，包括：文迪雅4 mg(每日1～2次);拜糖平50～100 mg(每日3次);中成药等治疗。2例应用胰岛素治疗(甘舒霖R每日24～36 U)。12例患者入院时肾功能血液学检查均有不同程度异常，但未见肾功能衰竭，无1例需血液透析治疗。入院后均按糖尿病要求进行饮食控制，每日监测血糖、尿糖4次。术前7 d停止口服降糖药，改为普通胰岛素餐前皮下注射或静脉滴注，控制血糖接近或略高于正常水平，空腹血糖≤8.9 mmol/L，尿糖：+～++。

　　1.2.2.2 术中处理 行气管吸入、静脉复合麻醉，于麻醉后、手术开始前、无肝前期(门静脉阻断前大约30 min)、无肝期5，30 min、新肝期5，30 min和手术结束前记录尿量并采集静脉血作生化检查和动脉血气分析。术中于供肝开始植入即刻静脉注射甲基强的松龙300 mg抗排斥反应;术前合并乙型肝炎者同时静脉注射乙肝免疫球蛋白400 U;术中持续应用普通胰岛素静脉点滴，胰岛素葡萄糖比例为1∶2～1∶4 g，维持血糖水平于6～11 mmol/L;同时补充血容量，合理应用血管活性药物。

　　1.2.2.3 术后处理 术后放置于重症监护室消毒隔离治疗。药物应用：(1)持续应用生理盐水普通胰岛素(5 U/h)微量输入治疗，根据血糖情况随时调整，持续4～7 d，至血糖6～10 mmol/L，尿糖(+);1周后胰岛素逐渐减量至转出重症病房，或恢复口服降糖药。(2)维持内环境稳定，预防酮症酸中毒和肝昏迷;营养支持治疗，术后第3天开始经空肠造瘘管静脉泵输入营养饮食，饮食治疗原则是高蛋白、高纤维、低脂肪，平衡热量;抗感染、预防真菌感染，对于继发感染病例，适当减少免疫抑制药物的用量。(3)术后联合应用激素、小剂量普乐可复(FK506)和/或霉酚酸酯(MMF)抗排斥治疗。术后3 d甲基强的松龙300 mg/d静脉给药，术后第4天起甲基强的松龙每日减量40 mg，至改为强的松20 mg，当天早上1次口服，并根据血糖情况以及患者排斥情况，减量或停药;FK506首次用药于术后6 h开始给药，用量为0.1 mg·kg-1·d-1，经空肠造瘘管灌入，可以进食后改为口服给药，并监测血药浓度、血糖水平给予调整，术后前3月血药浓度维持在10 ng/mL以下;MMF于术后第3天开始使用(每日0.5g，分2次给药)，监测血象和肾功能，白细胞计数<1.5×106 L-1时停药。

　　1.3 结果 术前血糖均控制在(8.39±1.55)mmol/L(5.6～11.3 mmol/L)，尿糖：+～++。术中血糖控制较平稳。术后均发生血糖一过性升高，最高达25.00 mmol/L，经积极治疗后均能恢复。12例均顺利度过围手术期。术后并发症的总发生率为58.33%(7/12)，其中切口感染8.33%(1/12);泌尿系感染8.33%(1/12);肺部感染25.00%(3/12);早期肾功能衰竭16.66%(2/12);未发生腹腔内感染及胆漏;未发生非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒及充血性心力衰竭;无死亡病例。平均住院天数(41±7)d(30～52 d)。

　　2 讨 论

　　虽然肝移植已被公认为治疗终末期肝病最有效的方法，但超过96%的肝硬化患者伴随糖耐量异常并且约30%患者可能伴有临床症状的糖尿病，主要发病机制被认为是由于胰岛素抵抗和肝损伤致细胞膜特异性胰岛素受体减少引起糖代谢异常[3，67]。因此，肝移植始终被认为是难度和危险性极大的手术。目前认为，糖尿病对肝移植手术成功率及早期存活率无显著影响[810]。但围手术期糖尿病无疑仍是肝移植患者预后不良的危险因素之一，尤其是对受体远期生存率的影响较对近期生存率的影响明显[1112]。有研究认为，糖尿病并发不适合手术及支架治疗的冠心病、左心室心肌功能损害者不应考虑肝移植;并发严重的糖尿病自主神经病变(如严重胃轻瘫)应慎重考虑肝移植;并发肾功能衰竭者适合肝肾联合移植[13]。笔者成功实施了12例终末期肝病伴随糖尿病肝移植，说明通过选择合适病例及恰当的处理，合并糖尿病的终末期肝病患者也是肝移植的适应症，并不影响手术的成功率及早期存活率。

　　首先，尽可能选择肝功能Child分级A、B级，并选择药物尚可控制血糖水平、糖尿病肾脏病变轻、无合并冠心病的病例。对于肝功能C级、HBV感染的病例，为挽救患者生命，在胰岛尚有功能的情况下，笔者仍选择肝移植手术，短期结果仍然是可靠的。对于术前糖尿病的处理，除了遵循外科手术前糖尿病处理的一般原则外，还应该注意以下问题：(1)慢性肝病肝硬化常伴随高胰岛素血症，术前使用胰岛素纠正血糖不宜过快过急;(2)由于肝脏的储备代偿功能，另外肾脏也可以代替产生相当一部分游离葡萄糖[14]，补充血糖水平，低血糖症状少见发生，所以当临床发生严重的不可纠正的低血糖症状时，应警惕肝脏功能广泛受损，甚或发生早期肝衰，此时在等待供肝的过程中，术前治疗更应侧重于肝功能维护。福建医科大学学报 2010年2月 第44卷第1期林拥华等：肝病伴随糖尿病患者肝脏移植围手术期处理

　　其次，手术打击对肝脏的影响是明显的，特别是无肝期和新肝早期对机体血液循环的重大影响，因此预防严重的高血糖反应及可能诱发的酮症或酮症酸中毒、心肌梗死、心力衰竭显得尤为重要。笔者体会：(1)加强无肝期及供肝植入完成后2 h内的血糖监测，防止严重的高血糖反应;(2)新肝植入后，纠正了病肝代谢紊乱，肝糖原储备增加，临床上高胰岛素血症、高胰高血糖素血症、胰岛素受体异常等病变可能得到部分缓解，术后血糖可能迅速改善，此时应警惕低血糖反应的发生。

　　术后处理的重点在于控制血糖的剧烈波动，防止心、肾、脑、肺等重要脏器并发症的发生：(1)强调迅速在术后2周内将血糖控制在正常范围。(2)肝移植后糖尿病的转归表现为多样化，对于糖尿病痊愈或好转者，可能主要与肝脏受损害致肝功能减退有关，此类患者血糖相对容易控制;对于肝移植后糖尿病并不改善或加重者，可能与HBV、HCV病毒直接对胰岛细胞损害和肝脏损害均有关[15]。本组病例中，大部分是与HBV病毒感染相关的终末期肝病，故术后抗HBV病毒治疗很重要。(3)FK506、激素及MMF是肝移植术后最常用的三类免疫抑制剂，前两者对血糖的影响已经明确：FK506的谷值浓度(12.6±3.8)ng/mL与移植后糖尿病有关[16]，Oufroukhi等认为激素的累积剂量是移植后新发糖尿病的独立危险因素[17]。术后糖尿病治疗的目标是控制血糖波动范围2 mmol/L左右。本组中，为避免术后排斥反应的发生，笔者仍常规于无肝期结束前静脉推注甲强龙，术后迅速减量，对于血糖过高的病例暂时停用;在整个围手术期，始终将FK506血药浓度控制在<10 ng/mL，高于此值时即将剂量减半;在血糖明显升高时，停用激素、使用三分之一剂量FK506及MMF 1 g/d，皮下注射普通胰岛素;血糖过低时，调整普通胰岛素用法用量。为预防排斥反应，可适当增加FK506用量，激素的使用按原来方案，但免疫抑制剂的使用主要根据临床表现、必要时结合肝脏病理活检给予调整。本组病例围手术期未见急性排斥反应发生，说明本研究中免疫抑制剂使用方案是可行的。

　　笔者认为，术前定期的血糖监测和良好的血糖控制，术中合理的麻醉方式、监测及用药和熟练的手术操作，术后合理的血糖控制、免疫抑制药物的使用和全身综合治疗，可使并存糖尿病的终末期肝病患者安全度过肝移植围手术期。

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