作者：范徳富 朱志宏 汪国礼
【摘要】 目的：通过对困难胆囊切除方法的探讨，在胆囊周围严重粘连和Calot三角解剖不清的情况下，成功一期切除胆囊又避免胆管损伤等严重并发症。方法：解剖网膜孔，左手手指始终经网膜孔扪诊及解剖和处理胆囊管后，顺利地切除胆囊。结果：本组89例均一期切除胆囊。结论：胆囊周围严重粘连和三胆管解剖不清的情况下，经膜网孔胆囊切除为有效而简便方法。
【关键词】 胆囊切除术；胆囊管；胆总管；网膜孔
Abstract Objective: Evaluating the method of dys-resection of gallbladder， gallbladder was resected one time successfully with such severe complication as biliary duct damage avoided on condition that peribiliary adhesion is severe and the Calot's triangle is unclear. Methods: Foramen of Winslow was dissected and gallbladder was successfully resected， with the omental foramen fingered with the left finger all the time in the course of operation and the gallbladder duct dissected. Results: 89 patients with operation were all cured. Conclusion: The resection of gallbladder by omental foramen is a simple and effective method.
Key words Resection of gallbladder; Duct of gallbladder; Common bile duct; Omental foramen
胆囊炎和胆囊结石是外科常见疾病，手术切除为当今最主要的治疗方法。胆囊区域解剖层次不清，是手术困难和副损伤的主要原因之一[1]。近年来我们采取经膜网孔的手术方法，行困难胆囊切除术，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例来源于我院1996年4月至2006年4月困难胆囊切除术患者，其中男36例，女53例，年龄21～76岁；急性胆囊炎78例，慢性胆囊炎11例，胆囊结石病史3个月～12年，近期有胆绞痛史4～16 d。
1.2 方法
麻醉以气管插管全身麻醉为妥，手术切口选右肋缘下或经腹直肌切口。笔者认为右肋缘下切口显露更方便。术中根据具体情况可适当延长手术切口。手术关键是解剖网膜孔（一般不会太困难），网膜孔显露后，左手食指经网膜孔，拇指于胆囊管前方与左手食指对合以大致扪诊胆囊管和肝总管走向。然后，左手食指经网膜孔将胆囊管向上轻轻托起后切开胆囊管与胆总管交界处腹膜，用盐水纱布较易钝性分离出胆囊管（注意动作轻柔以免损伤胆管和胆囊动脉）。有时该处腹膜因炎症水肿増厚，切开时应注意钝性和锐性结合分离。若左手食指经网膜孔困难，可能为胆囊与胃或十二指肠粘连，可在左手引导下靠近胆囊钝性、锐性结合分离即可显露胆囊管与胆总管交界处腹膜。在处理胆囊管过程中切忌动作粗暴，处理胆囊管后，即可顺利地切除胆囊。注意有的病例胆囊壁增厚胆囊床与肝表面粘连解剖层次不清，手术操作应紧贴胆囊壁进行，采取“宁伤胆勿伤肝”的原则。术后常规置腹腔引流管2～3 d。
2 结果
本组均一期切除胆囊，其中1例Mirrizi综合征，切除胆囊后胆总管置T管引流治愈。无1例出现胆管损伤等并发症，出血较少。
3 讨论
胆囊炎胆囊结石是胆道系统高发性疾病，常见症状为右上腹部疼痛不适并向右肩背部放射。手术指征：(1)结石直经超过3 cm；(2)合并需要开腹的手术；(3)伴有胆囊息肉大于1 cm；(4)胆囊壁增厚；(5)胆囊壁钙化或瓷性胆囊；(6)儿童胆囊结石；(7)合并糖尿病；(8)有心肺功能障碍；(9)边远或交通不发达地区及野外工作人员；(10)发现胆囊结石10年以上[2-3]。
胆囊结石病人往往因病程长，炎症反复发作从而使胆囊周围严重粘连和（或）胆囊内瘘行成；胆囊壁增厚使得胆囊床之胆囊壁与肝表面解剖层次模糊；胆囊三角区解剖不清；胆道解剖变异；病程长胆囊已萎缩或瓷化；以及胆囊炎急性发作期经保守治疗后，缓解期不超过3个月等都是造成手术困难的主要原因。常见的胆囊急性炎症期病程超过72 h以上，如胆囊坏疽或疑为穿孔，临床必须进行手术治疗，胆囊逆行切除同样面临胆囊三角区解剖不清，尤其是坏疽性胆囊炎手术困难的患者，通常行胆囊切开取石造瘘或胆囊次全切除后再二期手术，给患者增加痛苦并加重经济负担[4-5]。
本法优势在于能提高手术成功率，减少再次手术痛苦，节约医疗资源。胆囊切除成功与否关键是处理胆囊管，术者左手拇指、食指能大致扪诊胆囊管和肝总管走向，并能在胆囊三角区始终引导操作，能够较为方便地处理胆囊管，使手术中能够尽量避免胆管损伤，从而能顺利一期切除胆囊。同时该手法能够很容易摁压肝固有动脉，迅速控制因误伤胆囊动脉引起的大出血，使出血处理方便。胆管损伤和出血等并发症都能最大限度地避免。
参考文献
[1] 何生，李茂德.医源性胆管损伤的解剖和病理基础[J].中华肝胆外科杂志，2002，8(6)：334-337.
[2] 王炳生.胆囊切除术并发症的防治体[J].肝胆胰外科杂志，2000，12(1)：2-3.
[3] 田建平，付爱荣，李志平，等.胆囊切除术并发症的防治体会[J].长治医学院学报，2003，17(1)：36-37.
[4] 崔健，余云.胆囊切除术并发症—一个不容忽视的外科问题[J].肝胆胰外科杂志，2000，12(1)：5-6.
[5] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2008：543-545.