【摘要】 目的:比较后路椎间盘镜髓核摘除术(microendoscopicdiscectomy，MED)与开放椎板开窗(open discectomy，OD)治疗腰椎间盘突出症的临床效果及优缺点。方法：回顾性分析2006年7月至2007年7月手术治疗48例腰椎间盘突出症(椎间盘镜组、开放椎板开窗组各24例)，分别比较两组手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后住院时间;术后随访按Nakai评分统计术后优良率。结果:椎间盘镜组和开放椎板开窗组术后优良率差异无统计学意义，两组在术中出血量、术后卧床时间、术后住院时间差异有统计学意义，椎间盘镜组优于开放手术组。结论：椎间盘镜与开放椎板开窗术均能缓解腰椎间盘突出症症状，但椎间盘镜具有切口小、组织损伤轻、恢复较快的优点。
【关键词】 后路椎间盘镜髓核摘除术;开放椎板开窗;腰椎间盘突出症
Abstract Objective： To compare the clinical therapeutic effects as well as advantages and disadvantages of microendoscopic discectomy (MED)and open discectomy(OD). Methods: A restrospective study was carried out in a series of 48 patients(24 treated by MED and 24 by OD )treated from July 2006 to July 2007.The operation time ，bleeding during the operation， postoperative stay and duration of hospitalization after operation were compared. The rate of excellent and good outcomes were evaluated according to Nakai criterian. Results: Significant difference was found between MED group and OD group in the operation time， bleeding ，postoperative stay and duration of hospitalization after operation. Conclusion: Compared with the OD， MED has advantages such as smaller incision， mild damage of tissues， bleeding less， quicker recovery. By both methods， the clinical outcomes are similar in the treatment to relieve the symptoms of the lumbar dischemiation.
Key words Microendoscopic discectomy; Open discectomy; Lumbar dischermiation
腰椎间盘突出(LDH)是一种常见病和多发病，患者可有严重的腰腿痛，影响其生活质量。对于部分经保守治疗无效的患者，需要接受手术治疗。以往LDH都是采用开放的手术方式。近年来，传统手术方式向微创化和腔镜化发展，现在以椎间盘镜为代表的脊柱微创器械越来越完善，镜下的微创术在保证疗效的前提下，大大的减少了患者的痛苦，缩短了围手术期的时间[1]。本文回顾性研究2006年7月至2007年7月我院手术治疗的48例腰椎间盘突出症(椎间盘镜组、开放椎板开窗组各24例)，分别比较两组手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后住院时间，比较两种治疗方法各自的优缺点，分析近期疗效，为后路椎间盘镜髓核摘除术(microendoscopicdiscectomy，MED)的进一步开展积累经验和教训。
1 对象与方法
1.1 对象 随机抽取2006年7月至2007年7月我院住院手术治疗单节段腰椎间盘突症病例48例，其中后路椎间盘镜髓核摘除术(microendoscopicdiscectomy，MED)组与开放椎板开窗(open discectomy，OD)组各24例，组成配对资料。所有病例根据病史、症状、体征、CT或MRI检查确诊为腰椎间盘突出症，经非手术治疗3月以上无好转或反复发作。MED组:男14例，女10例，年龄33～54岁，平均42岁;突出节段：L4-5突出17例;L5-S1突出7例。OD组：男13例，女11例，年龄35～58岁，平均45岁;突出节段：L4-5突出15例，L5-S1突出9例。
1.2 手术方法 MED组：硬膜外麻醉，俯卧，“C”臂X光机定位，确定手术间隙。背部手术椎间隙正中线旁开0.5～1.0 cm;切开皮肤、皮下，止血。逐级插入扩张套管及手术通道，自由臂固定。分离椎板下缘黄韧带附着部，探查分离黄韧带与硬膜是否粘连;咬除部分黄韧带及椎板开窗;探查神经根与纤维环是否粘连及神经根管是否狭窄，向内侧牵开神经根，行突出椎间盘摘除，必要时行神经根管扩大减压。神经根可移动1 cm左右即表示松解满意。术中椎管内出血可电凝止血及明胶海绵压迫止血;术中、术毕用生理盐水反复冲洗术野，防止术后粘连、术后椎间盘炎发生。术毕伤口留置橡皮条引流。
OD组：硬膜外麻醉，俯卧位，病变椎间隙后正中切口，切开皮肤、皮下、腰背筋膜，沿棘突、椎板骨膜下剥离椎旁肌，显露椎板及黄韧带，咬除上、下位约1/3椎板，咬除黄韧带，牵开保护神经根，显露突出椎间盘，切开纤维环，摘出突出髓核组织，彻底减压神经根，冲洗伤口，放置引流管引流。
1.3 术后处理 两组术后均常规脱水、应用激素及抗生素。MED组24小时拔除引流皮片，3天后带腰围下地活动;OD组伤口引流&<50 mL/24h，拨除引流管6～7天后带腰围下地活动。
2 结果
本组所有病例均随访6～10月，手术疗效按Nakai评分[1]，分为优、良、可、差4级。优：症状及体征完全改善，恢复工作;良：症状及体征基本改善，劳累后偶有腰部及下肢症状，可恢复工作;可：症状及体征改善明显，遗留轻度腰痛或下肢症状，影响工作和生活;差：症状及体征无改善，不能从事正常工作和生活。比较MED组和OD组病例手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后住院时间，根据资料配对t检验，进行统计学处理。结果MED组优19例，良3例，可2例，优良率91.7 %(22/24);OD组优17例，良4例，可3例，优良率87.5 %(21/24);经卡方检验，两组间差异无统计学意义(P&>0.05)。MED组和OD组在手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后住院时间上差异有统计学意义(P&<0.01)，详见表1。表1 两组患者住院情况比较
3 讨论
腰椎间盘突出症是“腰腿痛”的常见原因，80 %～90 %患者经保守治愈，仅10 %～20 %患者需手术治疗。1997年Foley和Smith[2]首先介绍MED，并且成功应用。本文回顾性分析了我院48例手术治疗腰椎间盘突出症情况(MED组、OD组各24例)，比较两种术式的手术疗效、优缺点。
我院开展MED手术，按以下手术适应证选择：(1)单一节段腰椎间盘突出症，经保守治疗3月无效;(2)突发性腰椎间盘突出症根性疼痛剧烈，无法缓解;(3)合并神经根或马尾神经功能障碍;(4)无严重心肝、肾、内分泌功能障碍者。以下情况为MED禁忌证：腰椎不稳、滑脱、椎管占位病变。
本文MED组手术时间较OD组长，分析原因为：现为开展MED早期，手眼配合尚不熟练所导致。随着病例增多、手术技术提高，MED手术时间将会逐渐缩短。MED组手术出血量少，术后卧床时间、术后住院时间短，MED在上3项上优势明显，统计学分析差异有统计学意义。MED组失血量少于开放手术，这主要与MED小切口、操作精细准确、创伤轻等有关;MED术不需广泛剥离椎旁肌，故对椎旁肌损伤轻，伤口炎性反应轻，术后恢复快，患者卧床时间短，平均住院时间缩短。
本组MED术1例发生“硬脊膜”撕裂、术后出现脑脊液漏，系早期开展MED术时手术技术和经验不足所致，术后经伤口加压包扎、头低脚高位等保守治愈，无椎间盘炎发生;1例MED术后第2日患者翻身、饮水时发生“急性腰扭伤”，病人腰背疼痛剧烈，对MED术疗效产生怀疑，思想包袱重，予耐心解释、卧床休养2周、腰背痛点“封闭”治疗等，症状完全缓解;1例MED术后伤口未留置引流条，伤口引流不畅，局部炎性刺激，神经根受压，患者术后第3日起感患肢酸胀不适较术前加剧，予延长脱水时间、激素、卧床休养处理，症状缓解。故此后MED术后伤口均留置橡皮引流条，此类情况未再出现。OD组1例发生“硬脊膜”撕裂，系黄韧带与硬脊膜粘连严重、手术不慎损伤导致，术中修补硬脊膜，术后无脑脊液漏。OD组无神经根损伤、术后椎间盘炎等并发症发生。我们认为，熟练掌握开放手术是开展MED的基础。开放椎板开窗髓核摘除术是治疗椎间盘突出的经典术式，但手术创伤大，部分病例遗留神经根粘连、硬膜纤维化、腰椎不稳，其并发症发生率2 %～14 %[3]。本文MED组与OD组病人术后疗效Nakai评分优良率分别为91.7 %、87.5 %，经卡方检验，差异无统计学意义，说明MED与OD均能缓解腰椎间盘突出症症状。
MED与OD相比，具有损伤轻、切口小、恢复较快的优点，符合外科手术“微创”发展的趋势，近期疗效较满意，远期疗效尚待观察。
参考文献
[1] Roh SW，Kim DH，Cardoso AC，et al.Endoscopic for aminotomy using MED system in cadaveric specimens[J].Spine，2000，25(9):260-264.
[2] Simth M，Foley K.Microdsicectormy[J].Tech Neurosurg，1997，3:301.
[3] 郁忠杰，张云坤，贾晓钧，等.椎间盘镜在侧方椎管狭窄中的应用[J].中国内镜杂志，2006，12(9):956-960.