作者：郭文萃 许立新 高颖昌 冯伟捷
【摘要】 目的：运用Meta分析的方法定量评价以问题为基础的学习(PBL)与以讲座为基础的学习(LBL)两种教学模式在临床见习课程中应用效果。方法：检索中国生物医学文献、中文学术期刊全文、PubMed、EBSCO、Cochrane图书馆等数据库近10年发表的有关PBL与LBL教学法在临床见习课程中应用的文献，根据选择标准选取前瞻性的随机对照研究，从基础理论知识和临床实践能力两方面计算合并效应值及其95%CI区间。结果：获取基础理论知识方面PBL与LBL合并效应值之间差异无统计学意义(d=1.665， 95%CI为-0.016～3.346，P&>0.05);提高临床实践能力方面合并效应值PBL显著优于LBL(d=4.098， 95%CI为1.695～6.501，P&<0.001)。结论：在临床见习课程中应用PBL教学法能够提高学习者临床实践能力。
【关键词】 Meta分析;以问题为基础的学习;以讲座为基础的学习;临床见习
Abstract Objective: To evaluate the efficacy of problem-based learning(PBL) and lecture-based learning(LBL) applied in clinical clerkship by using Meta-analysis. Methods: Related studies in recent 10 years were searched through， CNKI， CBMdisc， PubMed， EBSCO and Cochrane library. The randomized control trials meeting the pre-defined criteria were chosen. Outcome measures included participants' basic knowledge and the performance of clinical practice. Results: There was no significant difference in the combined effect sizes of the basic knowledge between PBL and LBL(d=1.665， 95%CI为-0.016～3.346，P&>0.05).However， there was significant difference in those of the performance of clinical practice between PBL and LBL(d=4.098， 95%CI为1.695～6.501，P&<0.001).Conclusion: PBL in clinical clerkship can facilitate participants' performance of the clinical practice.
Key words Meta-analysis; Problem-based learning; Lecture-based learning; Clinical clerkship
以问题为基础的教学模式(problem-based learning，PBL)自上世纪八十年代引入我国医学教育领域以来，许多研究表明PBL有利于学习者提高学习技能和临床实践能力[1]。与传统教学模式—以讲座为基础的学习(lecture-based learning， LBL)相比，能更有效地提高学习者将基础理论知识转化为解决实际问题的能力。
临床见习是临床实践教学的开端，其目标是将理论知识与临床实践相结合，培养学生临床思维及解决临床实际问题的能力。传统的LBL教学模式在临床见习中应用存在许多弊端，如知识学习与临床见习脱节、学习者缺乏临床实践的主动性、不能深入理解见习内容、见习收获不大等。而PBL固有的特点决定了其在临床学习中可以发挥更显著的作用。本文运用Meta分析方法对PBL及LBL两种教学模式在临床见习课程中应用进行对比研究，以评价这两种模式在知识掌握及能力培养方面实际应用效果的真实有效性。
1 资料与方法
1.1 检索策略 在中国生物医学文献、中文学术期刊全文、PubMed、EBSCO、Cochrane图书馆等数据库中以特定词语为关键词检索，同时手工检索《Medical Education》、《中国高等医学教育》、《医学教育探索》、《国外医学·医疗教育名册》、《西北医学教育》等国内外医学教育权威杂志。
1.2 文献纳入标准 纳入文献的研究设计以医学或相关专业的在读学生为研究对象，分别采用PBL与LBL教学模式对实验组与对照组进行教学，并对教学效果从基础理论知识的掌握与临床实践能力的提高两方面进行定量化评估的对比实验研究。
1.3 文献选择与质量评价 两名作者根据标准独立选择相关文献。选择标准：(1)实验对象为在读医学学生，教学内容为带有临床见习环节的临床课程。(2)学生随机分组，且是前瞻性的PBL与LBL的对照实验研究。(3)测试方法为客观考试，统计学方法正确，结果真实可信。(4)全文发表的中文或英文论文。两名作者按照Cochrane系统评价员手册4.2.6版推荐的质量评价标准[2]对纳入文献的研究方法进行质量评价。将研究质量由高到低分为A、B、C三级。A级：低度偏倚，完全满足4条质量标准，发生各种偏倚的可能性最小;B级：中度偏倚，其中一条或一条以上的标准为部份满足，有偏倚发生的中度可能性;C级：高度偏倚，其中一条或一条以上的标准完全不满足，有发生偏倚的高度可能性。
1.4 效果评估 选择实验对象基础理论知识及临床实践能力考试成绩均数差作为效应值，其95 %CI为分析统计量，运用χ2检验进行同质性检验。采用RevMan 4.2软件进行统计分析。以加权均数差和95 %CI表示效应值，采用卡方检验进行各试验间的异质性检验。如果P&>0.05，说明各研究间齐同，使用固定效应模型。否则，提示各研究间存在异质性，应分析异质性来源，去除异质性。如异质性仍存在，则应用随机效应模型进行Meta分析。
2 结果
通过检索共获得73篇相关文献，其中英文文献61篇，中文文献12篇。符合选择标准文献14篇，其中5篇因临床实践能力测试采用主观评价被排除，最终9篇文献进入研究[3-11]。所纳入的9篇文献均做到随机分配且基线可比，但均未采用盲法，未进行分配隐藏，故质量评价均属于C级。
Meta分析效应值及其95 %CI如表1所示。同质性检验基础理论知识计算得Q=87.345，P&<0.005;临床实践能力计算得Q=167.953，P&<0.005。显示各项研究在这两方面均不同质，需采用随机效应模型对效应值进行合并，计算置信区间。结果显示基础理论知识合并效应值及其95 %置信区间为(d=1.665， 95 %CI为-0.016-3.346，P&>0.05);临床实践能力合并效应值及其95 %置信区间为(d=4.098， 95 %CI为1.695～6.501，P&<0.001)。说明PBL与LBL比较在促进学习者掌握基础理论知识方面差异无统计学意义，而在提高临床实践能力方面9项研究均显示PBL优于LBL，差异有统计学意义。见表1、图1、图2。表1 Meta分析的效应值及其置信区间
3 讨论
3.1 PBL教学模式可显著提高学习者的临床实践能力 我国高等医学院校的教学模式大致分为三个阶段：基础理论课学习→临床课程(含临床见习)→临床实习。其中第二阶段是医学生从理论知识的获取转化为临床实践能力的最重要的衔接阶段。而传统的LBL教学模式在这一阶段的实施存在许多不足。医学生被动接受临床知识，由于对临床实际情况不了解，造成对这些临床知识感到抽象、理解困难，因而缺乏学习动力，学到的知识亦不稳固，随之而来的临床见习效果自然十分有限。PBL教学模式经典的五步骤学习法可以将临床课程中理论知识的掌握与临床见习环节有机地结合起来，通过提出问题、建立假设、明确学习目标及其临床环境、收集资料、论证假设可以使获取的知识理解的更透彻，记忆更牢固;小组讨论总结在教师的引导下运用掌握的知识，提高解决临床见习中遇到的实际问题能力，建立有效的临床推理过程，培养良好的临床思维习惯。纳入本文的9项对比研究均表明，PBL与LBL相比较，在提高见习学生临床实践能力方面具有明显的优势。
3.2 PBL与LBL教学模式在学习者获取理论知识方面各有优势 PBL教学模式以问题为中心，以学习者为主体，在解决问题的过程中学习和掌握基础理论知识，符合人类获取知识的自然心理过程，能有效地激发学者的学习兴趣，充分调动和发挥学习的能动性。不足之处是学习者在获取、掌握知识的过程中要耗费较多的时间和精力，且较易发生关键知识遗漏的现象。LBL教学模式以纵向知识体系展开教学，对每一单门课程均有较大的深度和广度，学科的知识结构相对全面系统。比较而言在基础理论课学习阶段，LBL模式更易发挥其高效全面的优势，而在临床课程及临床见习阶段，PBL模式可以促进知识获取与实践能力提高的互动，但与LBL模式相比，获取理论知识的差距并不明显。9项对比研究中有5项是PBL优于LBL，总体上分析两者之间的差异并无统计学意义，这与Alexander JG等[12]人的研究结果相似。
3.3 本研究存在的问题及进一步研究方向的展望 本文纳入的文献存在如下问题：(1)研究质量不高，全部9项研究中虽然均说明采用随机分组，但未具体描述分组方法，也没有进行随机分配方案的隐藏。这些可能导致测量性偏倚，影响到研究的质量。(2)纳入统计的两个指标(基础理论知识和临床实践能力)均存在异质性，说明各研究间存在较明显差异。根据文献提供的资料，未能发现明确的异质性原因，推测与PBL教学法缺乏统一的标准化教材和实施步骤差别太大有关，这在一定程度上影响了Meta分析结论的可靠性。(3)PBL教学法的一个明显优势是提高了学习者的自学能力，但这方面的效果短时间内不易充分体现。跟踪实施PBL教学法的学习者毕业后在临床实际工作中的获益程度，可为临床见习阶段如何应用PBL教学模式提供决策依据。
目前，国外有医学院将PBL模式引入包括基础医学课程在内的所有核心课程中使用，将基础医学概念置于临床问题的环境下学习[13]。我国医学院校开展PBL教学受教师经验不足、无统一规范PBL教材、图书设备资源缺乏、学生自学及自律能力较差等客观条件制约，多集中于临床课程阶段。因此，选择临床课程(含临床见习)作为实施PBL教学模式的突破口，不断地积累经验，克服各种资源条件制约，待条件成熟后将PBL教学模式逐步向需要更大规模、更深层次要求的临床实习阶段拓展，是PBL在我国高等医学教育领域发展的一条现实可行之路。
参考文献
[1] 周中信，陈庆，林艺雄，等.PBL教学模式的研究进展和现实意义[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2007，28(8)：72-74.
[2] Alderson P，Green S，Higgins JPT.Cochrane Reviewers’Handbook 4.2.6[M](updated September 2006)，In the Cochrane library，2006:87.
[3] 王丽琼，施晓波，丁依玲.PBL+LBL双轨教学模式在妇产科教学中的应用[J].医学教育探索，2006，5(10)：940-941.
[4] 李星，倪秀芹，孙淑娟，等.PBL教学法在肾内科临床见习教学中的研究与实践[J].中国高等医学教育，2008，(10)：33-34.
[5] 邓红珠，董阳深，陈岩峰，等.PBL教学模式在临床儿科学见习中的应用[J].中国高等医学教育，2007，(2)：16-17.
[6] 周燕，李宝林，刘静梅，等.PBL教学法在护理临床带教中的应用研究[J].川北医学院学报，2008，23(4)：442-444.
[7] 祖雄兵.PBL教学法在泌尿外科临床见习教学中的应用[J].中国现代医学杂志，2008，18(10)：1469-1472.
[8] Rich SK，Keim GR，shuler CF，et al.Problem-Based learning Versus a Traditional Methodology Comparison of Pre clinical and clinical Periodontics Performance[J].Dent Edue.2005，69(6):649-62.
[9] Gurpianr E，Musal B，Aksakoglu G，et al.Comparison of knowledge scores of Medical students in Problem-based learning and traditional curriculum on public health topics[J].BMC Med Educ，2005，5(1):7.
[10] Herzig S，linke RM，Marxen B，et al.Long-term follow up of factual knowledge after a single， randomizedproblem-based learning course [J].BMC Med Educ，2003，3(1):3.
[11] 刘川，刘彩霞，赵岩，等.PBL模式在妇产科生产实习教学中的应用初探[J].中国高等医学教育，2008，(9)：76-77.
[12] Alexander JG，McDaniel GS，BaldwinMS，et al.Promoting， applying and evaluating Problem-based learning in the undergraduate nursing curriculum[J].Nursing Education Perspective，2002，23(5):248-253.
[13] O'Neill PA.The role of basic sciences in a problem-based learning clinical curriculum[J].Med Education，2000，34(8):608-613.