【摘要】 目的：探讨乳腺浸润性微乳头状癌(IMPC)的病理形态学特点、诊断、鉴别诊断和预后。方法：采用光镜和免疫组化SP法对3例IMPC进行观察并结合文献分析。结果：3例乳腺IMPC与浸润性导管癌相比无特殊的临床症状、体征及大体检查。光镜下特征性表现为肿瘤细胞呈桑椹状、微乳头状或小腺管样排列，癌巢与周围间质形成明显的空隙，微乳头缺乏纤维血管轴心，每个微乳头细胞团和周边的纤维组织均存在无细胞的间隙样结构；瘤细胞CerbB-2、CgA和EMA(+)。结论：浸润性微乳头状癌是一种少见类型的浸润性乳腺癌，具有淋巴管侵袭性强、淋巴结转移率高、预后差的生物学行为。
【关键词】 乳腺肿瘤；微乳头；浸润癌；免疫组化
prognosis of invasive micropapillary carcinoma(IMPC) of the breast. Methods: Immunohistochemical SP method and light microscopy were adopted to make an observation and analysis of 3 cases of IMPC， based on literatures. Results: Compared with infiltrating ductal carcinoma， 3 cases of IMPC were not significantly different in clinical symptoms， signs and general check-up. What was observed under a light microscope included: tumor cells were mulberry and micropapillary shaped or were of glandule tubular arrangement;there was obvious interspace between cancer nest and neighboring areas; micropapillary was empty of fiber blood vessel axes，with micropapillae floating freely in spongy spaces and separated by fibrous septa. Tumor cells expressed c-erbB-2，CgA and EMA. Conclusion: IMPC is a kind of rare invasive breast cancer with such biologic behaviors as a strong attacking on lymphatic and high probability of lymph node transfer and poor prognosis.
Key words Breast neoplasm；Micropapillary；Invasive carcinoma；Immunohistochemistry
乳腺浸润性微乳头状癌（invasive micropapillary carcinoma， IMPC），以往被作为浸润性导管癌的一种特殊形态学表现，近年来由于其生物学行为表现与一般浸润性导管癌不同，具有明显的淋巴管侵袭性、高淋巴结转移率和预后差等特性，故引起国内外越来越多学者的重视[1-3]。 2003年WHO乳腺癌新分类将其归为乳腺上皮性肿瘤独立一型。本组报道3例，并结合文献分析其临床病理学特点。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组3例均为女性，患者年龄41～69岁，平均57.6岁，均以发现乳腺肿块为主诉就诊，病程20天～1年。肿块位于乳腺外上象限2例，位于内上象限1例，乳头无明显下陷。3例同侧腋窝均可触及肿大的淋巴结。行乳腺癌改良根治切除术2例，行肿块单纯切除术1例。
1.2 方法
IMPC 3例，1例为包头铁路医院手术切除标本，2例为包头市中心医院手术切除标本，经4%甲醛液固定，常规脱水，石蜡包埋切片，HE染色光镜观察；免疫组化检查一抗为上皮膜抗原（EMA），细胞角蛋白（CK），雌激素（ER），孕激素（PR），嗜铬素（CgA），癌基因（CerbB-2），采用SP法，试剂购自福州迈新生物技术开发公司。
2 结果
2.1 病理学检查
肿瘤呈结节状，直径2.2～5.3 cm，平均3.8cm。切面呈灰白色，质硬，界限不清，大多数呈浸润性生长，部分肿瘤可见淡黄色小灶状坏死。组织学观察肿瘤细胞排列成微小乳头状、桑椹状或圆形、卵圆形及不规则大小不等的细胞巢团，边缘粗糙毛刺样，乳头中心缺乏纤维血管轴心。有些肿瘤细胞排列成小腺管样结构，其边缘也不光滑，呈毛刺样。癌细胞巢周围为细网状纤维间质，内含丰富血管和淋巴管。癌细胞巢与周边纤维组织间有类似腺管的无细胞间隙，由纤细的纤维组织分隔，见图1。淋巴结内可见相同形态的转移性癌组织。以上结构占整个肿瘤组织85%~90%。肿瘤细胞呈柱状或立方状，胞质红染，细颗粒状，核呈圆形或卵圆形，染色较深，核仁不明显，细胞核有轻到中度的异型性，核分裂象易见。呈浸润性生长，间质呈细网状纤维结缔组织，并伴有少量淋巴细胞浸润。本组3例在同侧腋窝淋巴结内均可见癌转移，最多达14/26个。转移癌形态与原发灶相同。
2.2 免疫组织化学染色
CK阳性，EMA癌细胞巢团或乳头、腺管表面阳性，见图2；2例ER阳性，1例PR阳性，CerbB-2阳性率65%~90%，1例CgA阳性。
3 讨论
1980年由Fisher首次报道具有桑椹样形态学改变的浸润性乳头状癌以来，对于有关IMPC的病理诊断标准报道不一，以致到目前为止报道IMPC发生率为占所有乳腺浸润癌的2.0%~7.5%，差别较大，主要是因为大多数情况下IMPC是作为浸润性导管癌的部分形态结构，而并非是癌全部成分。 Middleton等［3］认为乳腺浸润癌中IMPC成分应占75%以上；Luna More等［4］认为IMPC成分应大于5mm；有些学者则以IMPC成分占50%以上为诊断标准［5-6］。付丽等［2］研究认为只要癌巢中伴有浸润性微乳头成分就应诊断为浸润性微乳头状癌。而有研究认为即使IMPC成分在25%以下或不足10%，其淋巴管侵犯和淋巴结转移的程度也都明显高于不伴有IMPC成分的病例［7］。因此，只要癌巢中伴有IMPC成分应在诊断中标注，对标本进行详细检查以避免漏取。本组3例微乳头状结构所占比例为75%以上，可肯定诊断。临床上IMPC与乳腺浸润性导管癌在性别、年龄及主诉、乳腺摄片、发生部位、肿瘤大小等方面与浸润性导管癌无明显区别。文献报道发病平均年龄36~92岁，中位年龄58.8岁[8]，肿瘤大小1.5～5.5 cm。 IMPC与浸润性导管癌或其他类型乳腺癌共存时，可有共存类型乳腺癌的临床表现。
3.1 巨检
病理学大体形态表现IMPC与浸润性导管癌无明显差别，肿瘤切面呈灰白色，质硬，界限不清，大多数呈浸润性生长。
3.2 镜检
光镜下形态学改变主要有以下几点：（1）肿瘤细胞排列成桑椹状或小乳头状及不规则巢团状、小腺管样结构，癌巢与周围间质有类似脉管的空隙样结构，似癌巢漂浮在间质中；（2）乳头无纤维血管轴心，癌细胞巢团边缘毛糙呈锯齿状，表面细胞质呈微绒毛样改变；（3）瘤细胞呈柱状或立方状，胞质淡染至强嗜酸性，细颗粒状，核圆形或卵圆形，染色较深，细胞核有不同程度异型性，肿瘤坏死不常见；（4）癌巢周围间质呈细网状纤维结缔组织，富含大量脉管，并有高度淋巴侵袭性，72.3%患者就诊时有腋窝淋巴结转移[8]，IMPC导致的脉管侵犯或淋巴结内转移癌巢都与其原发灶的癌巢形态一致，即微乳头状形态结构。
3.3 免疫组化
肿瘤细胞巢团、微乳头和腺管表面（面向间质侧）EMA呈阳性表达，是IMPC的特点[9]。本文3例EMA染色阳性均在细胞团周边及中间腔缘。有学者研究发现E-钙粘素（Cadherin）在IMPC癌细胞巢团内肿瘤细胞连接面表达强，而在癌细胞与间质相接的外侧面表达弱和/或不表达，提示肿瘤细胞团内细胞间结合力强，其生长甚至侵袭转移可能都是以癌细胞微乳头状的“集团性”方式进行，癌细胞癌团与间质连接松散，易脱离原发灶，造成侵袭、转移［6］。
3.4 鉴别诊断
在确诊IMPC时必须与以下5种肿瘤进行鉴别诊断：（1）黏液癌：发生年龄较大，大体观察肿瘤界限清楚，切面呈胶冻状，有黏滑感。镜下癌呈小团状漂浮在粘液湖中，在癌细胞巢团内可见黏液样物质。而IMPC癌细胞巢团边缘毛糙，巢团内和与间质之间缺乏黏液。（2）管状腺癌：管状腺癌的腺管是真性腺管，细胞表面的微绒毛位于腺管腔内面，而IMPC的腺管样结构瘤细胞表面的微绒毛位于腺管样结构的外表面间质侧，EMA染色具有一定的鉴别诊断意义。（3）乳腺转移性乳头状癌： IMPC内或肿瘤边缘区具有导管内癌成分，转移癌可寻找原发灶，并根据其组织学特点及免疫组化染色可以区别。（4）大汗腺样癌：癌组织大部分或全部由大汗腺样癌细胞组成，肿瘤细胞体积大，胞质丰富，多数呈红染的颗粒状，细胞核呈空泡状，核仁明显，癌细胞常形成小乳头、腺管或小巢状，与周围间质明显分离，当出现小乳头状浸润时应与IMPC相鉴别。（5）淋巴管内癌栓：IMPC中大部分微乳头状结构弥漫分布，无真性管壁；而淋巴管内癌栓肿瘤细胞团一般没有规则的形状[9]，多于癌组织周边少量淋巴管内见到，可见淋巴管管壁。
3.5 预后
目前认为IMPC具有淋巴管侵袭性强、淋巴结转移率高的特点，是一种预后较差的类型，其恶性度明显高于不伴有IMPC成分的病例。 IMPC的复发率高，5年复发率达62.6%，明显高于其他类型乳腺癌。5年生存率为50.5%，也明显低于硬癌（85.6%），并且与肿瘤大小无关。本组3例虽然至今未发现复发或远处转移，但均有同侧腋窝淋巴结转移，已有不良预后迹象，一定程度上反映了其恶性度高的特点，需继续随访。
参考文献
［1］Aciyama F.Invasive micropapillary carcinoma［J］. Pathol Clin Med， 2001，19:474-476.
［2］付丽，松山郁生，付笑影，等．乳腺浸润性微乳头状癌的形态改变与生物学行为的关系［J］.中华病理学杂志，2004，33
（1）:21-25.
［3］Middelton LP， Fressera F，Sobel ME， et al. Infiltrating micropapillary carcinoma of the breast［J］.Mod Pathol， 1999，12:499-504.
［4］Luna More S， Casquero S， Perez Mellabo A， et al. Importonce of estrogen receptors for the behavior of
invasive micropapillary carcinoma of the breast .Review of 68 Cases With follow up of 54［J］.Pathol Res Pract，
2000，196:35-39.
［5］Nassar H， Wallis T， Andea A， at al. Clinicopathologic analysis of invasive micropapillary
differentiation in the breast carcinoma［J］. Moal Pathol， 2001，14:836-841.
［6］范宇，郎荣刚，王颖，等.乳腺浸润性微乳头状癌上皮性钙粘附素的表达及意义［J］.中华病理学杂志，2004，33（4）:308-311.
［7］Tsumagari K， Sakamoto G， Akiyama F， et al. The pathological diagnosis and clinical significance of
invasive miccropapillary carcinoma of the breast［J］.Jpn J Breast Cancer， 2000，16:441-447.
［8］张仁亚，金鲁明，宋化著，等.乳腺浸润性微乳头状癌1例及文献复习[J].临床与实验病理学杂志，2004，20(1)：120-121.
[9] 丁岚.乳腺浸润性微乳头状癌1例[J].诊断病理学杂志，2001，8(4)：242.