作者：周艳丽 苏宁 马利军 韩玉莲
【摘要】 目的：探讨磁共振弥散加权像（DWI）在脑缺血梗死性病变发病不同时期的表现及临床应用价值。方法：选择102例临床可疑脑梗死患者行头颅常规MRI及DWI检查，对同一层面所有磁共振成像序列进行比较，分析病灶区信号强度与发病时间早晚的关系。结果：脑缺血梗死性病变发病时间越早DWI阳性率越髙，病灶处表观扩散系数（ADC）越低，比常规T2WI敏感。急性后期DWI显示病灶不如T2WI，ADC接近或高于正常。结论：DWI能够非常可靠地显示超急性和急性脑梗死病灶，在多发梗死灶中可区分急性和非急性病灶，且发现责任病灶的部位与临床症状、体征基本相符，可为临床选择治疗方案提供依据。
【关键词】 磁共振弥散加权像（DWI）；脑缺血梗死性病变；表观弥散系数（ADC）
磁共振弥散加权像（DWI）已广泛用于超急性期和急性期脑缺血的诊断，尽管MRI－DWI诊断早期脑梗死已有较多文献报道[1]，然而对脑梗死后在MRI－DWI信号强度随时间变化的过程很少有报道。我们对102例脑梗死在MRI－DWI上信号强度随时间变化的情况作了观察分析，以期探讨DWI对脑梗死的诊断价值，并为临床选择治疗方案提供依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择我院2005年5月至2006年12月的102例临床可疑脑梗死患者的DWI资料进行分析，所有患者均有不同程度头晕、肢体无力、行走异常、呛咳等临床表现，其中男72例、女37例；年龄29～84岁，平均年龄61岁。根据发病时间分为6组[2]：（1）起病6小时以内（超早期），（2）缺血后7～24小时（急性早期），（3）缺血后2～7天（急性中期），（4）缺血后8～14天（急性后期），（5）缺血后15天～2个月（慢性期），（6）2个月以后。
1.2 扫描技术和参数
利用德国SIEMENS AVANTON 1.5T磁共振仪，配头部正交相控阵线圈，每例均行头颅常规MR扫描，包括T1WI:SE序列；T2WI：快速自选回波TSE序列；Flair（液体反转恢复序列）；DWI：单次激发平面回波成像序列，在相互垂直的X、Y、Z轴三个方向上施加扩散梯度，取3个b值（b=0s/mm、b=500s/mm、b=1 000s/mm），按照各项异性扩散成像，取b=0及b=1 000两个数值，经计算机处理后得到相应的ADC图。所有序列均行横断位扫描，层厚5mm，间隔1.5mm，矩阵128×128，视野23cm×23cm。
1.3 图像及资料分析
对头颅常规MRI和DWI进行阅片和分析，包括脑梗死病灶的T2WI、Flair及DWI显示程度，病灶中心区域表观扩散系数（ADC）测量，对DWI信号异常部分按神经解剖进行标准定位，判断是否为责任病灶。
2 结果
本组病例有8例超急性脑梗死发病时间在6小时以内，其DWI检查阳性率为100%， 其中5例发病在2小时内者常规T2WI无一例有影像学改变。19例发病7～24小时的急性脑梗死DWI阳性率为74%，急性期T2WI逐渐有影像学改变，但DWI比T2WI影像学表现图像更加清晰，病灶范围更大，DWI发现病灶的部位与症状、体征基本相符；急性后期DWI影像学逐渐改变成等信号。慢性期病灶软化DWI表现为低信号，T2WI为明显高信号，Flair呈中央低周围高信号表现。脑梗死（超急性期、急性早期）病灶中心ADC均有明显下降，而在超早期T2WI不能检出病灶，Flair像亦无明显变化，急性后期病灶中心ADC下降不明显，慢性期ADC反而升高。6组不同发病时期病人MRI及DWI检查结果见表1；其中阳性病例者责任病灶处ADC的比较见表2。表1 6组脑梗死病人常规T2WI、Flair及DWI检查结果（略）表2 脑梗死DWI阳性病例表观扩散系数（ADC）的比较（略）
3 讨论
扩散（Difussion）是指分子的随机侧向运动，即布朗运动，这种运动由分子的动能产生，有温度依赖性。DWI是在自旋回波序列中的180脉冲前后各施加1个对扩散敏感的梯度脉冲，以检测水分子的扩散。在活体中DWI与分子所处的空间几何结构有关，而且不但对扩散敏感，也对呼吸、脉搏搏动、脑脊液搏动等生理活动敏感，因而用表观扩散系数（ADC）来表示活体中测到的扩散。
ADC是DWI中的一项重要参数，是反映细胞毒性水肿的重要指标，脑缺血达到细胞膜衰竭阈值后，细胞外液中的Na＋、Ca2＋流入细胞内，形成细胞毒性水肿，这时整个缺血区的含水量并未增加，只是细胞内外的含水量发生了变化，这种情况下T1WI、T2WI、Flair成像都不能显示任何异常，而只有能显示水分子布朗运动的DWI才能显示异常，在存在细胞毒性水肿情况下，细胞内水分增加，引起细胞肿胀，造成细胞外间隙变小，即细胞外水分子减少从而整个超急性期脑梗死区水分子布朗运动减低，ADC变小，DWI显示为高信号区，ADC图显示为低信号区[3-4]。随着缺血的发展，血管性水肿、细胞坏死和死亡发生之后细胞外水分子增多，DWI中病灶信号下降逐渐转变为等信号即假性正常化[5]。随病程延长，病灶信号继续下降，2个月以后呈脑脊液信号，ADC值增大，显示为高信号，而T2WI表现为明显更高信号，边界清楚，Flair为低信号。
已有的临床应用结果表明DWI对急性脑梗死的诊断具有高度的准确性，但对发病6小时以内的超急性期脑梗死病例报道数量非常有限。从上述演变规律来看，扩散加权像（DWI）存在着鉴别新鲜与陈旧脑梗死的潜力，对脑梗死超早期诊断和治疗有重要的临床价值，为临床医师选择最佳的溶栓治疗时机和对脑梗死预后的评估提供了理论依据。
参考文献
[1] Arks MP，Crespigny A，Lentz D，et al.Acute and chronic strok:Navigated spin-echodiffusion-weighted MR imaging[J].Radiology，1996，199(2):403-408.
[2] 谢敬霞.核磁共振新技术研究与临床应用[M].北京:北京医科大学出版，2001：105-112.
[3] Schaefer PW，GrantPE，Gonzalez RG.Difffusion-weighted MR imaging of the brein[J].Radiology，2000，217(2):331-345.
[4] 安宁豫，髙元桂，孟祥辉，等.急性脑梗死弥散加权MRI与病理对照研究[J].中国医学影像杂志，1999，7（4）：278-281.
[5] Weber J，Maule HP，Heid O，et al.Diffusion-weighted imaging in chamic stroke:afollow-up study[J]. Neuroradiology，2000，42(3):184-191.