【摘要】 目的：观察和对比腹腔镜筋膜内子宫切除术与经腹子宫切除术的临床疗效。方法：采用腹腔镜筋膜内子宫切除术患者79例为观察组，随机选择44例经腹子宫切除术患者作为对照组，比较两组术中、术后情况。结果：观察组和对照组的手术操作时间比较无统计学意义（P＞0.05）;在术中出血、下床活动时间、排气时间、住院天数、术后病率、镇痛药使用情况等方面差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：腹腔镜筋膜内子宫切除术达到了出血少、损伤小、患者痛苦小、恢复快、住院时间短、术后并发症少等临床疗效。
【关键词】 腹腔镜；筋膜内；子宫切除术
观察和对比腹腔镜筋膜内子宫切除术与经腹子宫切除术的临床疗效，以探讨腹腔镜在子宫切除术中的应用价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象 我院于2005年7月至2007年7月住院患者，共完成腹腔镜子宫切除146例。选择79例腹腔镜筋膜内子宫切除患者作为观察组，并随机选择经腹子宫切除术44例作为对照组。观察组年龄35～58岁，平均46.5岁；子宫如12～19孕周，平均14周。对照组年龄29～67岁，平均45.4岁；子宫如5～20孕周，平均11.3周。观察组术前诊断为子宫肌瘤者62例，子宫腺肌症者5例，子宫肌瘤合并子宫腺肌症者3例，子宫肌瘤合并功能性子宫出血者4例，子宫肌瘤合并卵巢囊肿者3例，子宫肌瘤合并胆石症者1例，子宫肌瘤合并双角子宫者1例，其中6例合并有中、重度贫血。对照组术前诊断子宫肌瘤者33例，子宫腺肌症者2例，子宫肌瘤合并子宫腺肌症者4例，子宫肌瘤合并功能性子宫出血者4例，子宫肌瘤合并子宫内膜癌1例，其中5例合并有中、重度贫血。术前两组均常规检查心电图、胸腹透、血尿常规、肝功能及表面抗原、肾功能、血糖等项，对有高血压病、冠心病、糖尿病病史的患者，术前请相关科室会诊，并作相应处理。
1.2 手术器械 观察组采用日本生产OLMPS－5腹腔镜系统。包括S－5光源系统、电视摄像系统、传导系统、全自动气腹机、电凝电切系统、电动子宫筒状切割器、冲洗系统、0度和30度腹腔镜及手术常用器械。
1.3 手术方法 对照组采用传统的经腹子宫切除术（Transabdomynal Hysterectomy，TAH）；观察组采用腹腔镜筋膜内子宫切除术（Clasical intrafascial supracervical hysterectomy，CISH），最初为德国Smmer教授所设计，我们又加以改进。步骤如下：采用全身麻醉，取膀胱截石位。碘伏消毒腹部术野及阴道，放置举宫器，用金属导尿管排空膀胱，选取脐孔上缘作第一穿刺点，切1cm小口，用Veress针穿刺并建立气腹，取足高头低位。沿气腹进针用10mm Trocar作穿刺，成功后插入腹腔镜。在腹腔镜的指导下，于左右下腹用5mm Trocar作第二、三穿刺，分别放置手术操作器械。利用举宫器显露左右附件区，分别电凝输卵管、子宫圆韧带及卵巢固有韧带并切断。分离并打开阔韧带腹膜，向后至骶韧带，向前至膀胱腹膜反折，打开腹膜反折，下推膀胱，暴露两侧子宫动脉，于子宫狭部稍下放置套圈线。在引导棒的指引下，用筒状手动切割器沿宫颈将内膜切割，拉紧套圈线直至子宫变成紫色，套圈线打结加固，防止线圈滑脱。沿第二穿刺孔置15mm筒状切割器，至套线上1.5cm将子宫体切割取出。再次套扎宫颈狭部并打结加固。冲洗盆腔及术野，洗净积血，检查术野无出血及渗血，0/2可吸收线缝合后腹膜。仔细检查术野无误，环视盆、腹腔各脏器无损伤及异常后，取出操作器械，排空气腹，常规处理腹壁穿刺口（使用创可贴）。经阴道将宫颈外口创面用可吸收线“8”字缝合，缝合位置应较深，防止宫颈管内出血。
1.4 统计学方法 使用SPSS10.0计算机软件，采用t检验和χ2检验进行统计学处理。
2 结果
两组手术操作时间比较无统计学意义（P&>0.05）；在术中出血、术后患者下床活动时间、胃肠功能恢复时间（排气时间）、术后住院天数情况及术后应用镇痛药的情况、术后病率等方面差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两种手术方法在术中及术后相关指标比较（略）
3 讨论
3.1 经腹子宫切除术（TAH）是妇科传统而经典的手术方式，已很成熟。通过我们对CISH和TAH两种术式的临床资料分析，CISH在手术时间上和TAH没有差异。随着操作技术日趋熟练和操作器械的不断改进，如目前所使用的超声刀，操作更简便、安全，使CISH的手术时间可能大大缩短。CISH和TAH两种术式比较，前者术中出血明显少于后者。其原因可能：（1）由于CISH不开腹，避免了腹壁血管的损伤，因而减少了出血。（2）CISH手术操作过程中通过电凝止血分离，在处理宫颈时采用套扎法而不切断子宫动脉，最大程度减少术中操作所引起的出血。如果应用更先进的器械，如超声刀、Lig束出血有可能进一步减少［1］。（3）随着操作熟练程度及技巧的进步，手术出血也可能减少。
3.2 CISH与TAH比较，前者术后病率和下床活动时间均优于后者，这充分说明CISH术式的损伤小，机体反应轻，国内外很多研究已经证实了这一点［2］。CISH这组患者胃肠功能恢复快，是由于该术式操作过程中对胃肠刺激小。
3.3 术后应用镇痛药，CISH组少，说明该手术给患者带来的痛苦轻。CISH组患者住院天数一般在3天左右，比开腹组明显缩短，减轻了患者及家属的负担。
从本研究结果分析来看，CISH和TAH相比，CISH具有手术创伤小、术中出血少、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短等优点，是一种很有发展前途的术式。
参考文献
［1］ Steed H，Rosen B，Murphy J，et al.A comparison of laparascopicassisted radical vaginal hysterectomy and radical abdominal hysterectomy in the cervical cancer［J］.Gynecol Oncol，2004，93:588-593.
［2］ Kuoppala T，Tomas E，Heinonen PK.Clinical outcome and complications of laparoscopic surgery compared with traditional surgery in women with endometrial cancer［J］.Arch Gynecol Obstet，2004，270:25-30.