【摘要】 目的 探讨老年人急性非结石性胆囊炎的特点、诊断及治疗。方法 回顾分析28例老年急性非结石性胆囊炎患者临床资料。结果 26例手术治疗，其中胆囊切除21例，胆囊部分切除3例，胆囊切除加胆总管探查、T形管引流术2例;保守治疗2例。结论 早期诊断AAC的主要方法B超为首选检查。早期(病程48h内)手术可防止胆囊穿孔、降低并发症和病死率。
【关键词】 老年;非结石性胆囊炎;诊断;治疗
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics and surgical treatment of acute acaleulous cholecystitis (AAC) in aged patients.Methods Clinical data of 28 ACC cases in our hospital were analyzed retrospectively.Results Of the 28 patients selected，21 underwent cholecystectomy，3 partial cholecystectomy，2 choleeytostomy and exploration of common bile duct，2 conservative management.Conclusion B mode ultrasonography is the first choice of the main methods for diagnosis of AAC. Early diagnosis and positive operation are important to raise the curative rate， prevent perforation of cholecyst， reduce complications and mortality of AAC.
【Key words】 aged; acalculous cholecystitis; diagnosis;treatment
急性非结石性胆囊炎(AAC)是指有明显的炎性反应的胆囊疾病而胆囊内无结石存在。AAC的发病率约占急性胆囊炎的5%～10%，近年来发病率有增高趋势。随着我国老年人口的比例不断增加，老年人胆囊炎的发病率也明显上升。老年人对疼痛敏感性差，AAC症状不典型，早期不容易诊断且病情凶险，短期内易发生胆囊坏疽、穿孔。本院2004年7月-2009年5月共收治28例老年AAC患者，现就其临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例老年急性非结石性胆囊炎患者，男16例，女12例;年龄60～89岁，平均年龄73岁。合并有慢性病者26例，其中合并高血压22例，冠心病20例，糖尿病12例，脑血管病4例。
1.2 临床表现 本组患者入院时均有不同程度的腹痛、腹胀、寒战、发热及腹膜炎表现，并有恶心呕吐等消化道症状。查体有右上腹压痛、反跳痛者24例，Murphy征阳性，可触及肿大胆囊者20例，皮肤巩膜黄染者8例，弥漫性腹膜炎体征者2例。
1.3 辅助检查 本组患者均行B超检查，诊断为急性胆囊炎而未见结石，其中8例行腹部CT检查确诊。B超检查：22例胆囊体积增大，26例胆囊壁增厚，18例胆囊内胆汁淤积，6例胆囊周围积液，均未发现胆囊结石。行CT检查者均提示胆囊壁增厚，呈急性炎症改变。实验室检查：WBC(9.8～24.5)×109/L，其中20.0×109/L以上者5例。
1.4 治疗方法 本组26例行手术治疗，胆囊切除术21例，胆囊部分切除术3例，胆囊切除加胆总管探查、T形管引流术2例。保守治疗2例，予以抗炎及对症支持治疗。手术患者均放置腹腔引流管，术后3～5天，引流液量&<10ml/d，予以拔除腹腔引流管。
2 结果
本组26例手术患者，术中均见胆囊肿大，胆囊壁充血、水肿，胆囊黏膜或胆囊壁不同程度的坏死。术后切除胆囊病理显示：化脓性胆囊炎15例，坏疽性胆囊炎8例，合并胆囊穿孔3例，急性单纯性胆囊炎3例。术后并发症5例，其中术后粘连性肠梗阻1例，切口感染2例，腹腔感染1例，肺部感染1例，经保守治疗及给予对症处理治愈。
3 讨论
3.1 临床特点 急性非结石性胆囊炎(AAC)占急性胆囊炎病例的5%～10% ，目前AAC在临床上被认为是一种独立的疾病，且发病率逐渐升高，需要重视[1]。AAC多见于男性、高龄患者，平均年龄在60岁以上，多起病急骤，短期内易发生胆囊坏疽、穿孔，AAC穿孔发生率为10%～20%[2]。AAC发病的确切机理尚不清楚，发病的主要影响因素有胆囊缺血、胆囊排空障碍、胆汁淤积、发育异常及其他因素致胆囊管的功能性梗阻，胆汁淤积，胆囊肿大，影响胆囊黏膜血运，造成黏膜水肿、坏死。老年人的生理功能减退，疼痛感觉迟钝，反应能力较差，腹痛等临床症状及体征往往比实际病理改变轻，造成临床表现不典型，使诊断困难，易发生误诊，延误诊断和治疗。老年人多合并有高血压、冠心病、糖尿病等慢性病，动脉粥样硬化时胆囊壁小动脉硬化致胆囊供血不良，使胆囊壁由于缺血坏疽、穿孔。
3.2 诊断及治疗 AAC患者有右上腹疼痛、发热、白细胞增多，部分患者黄疸，早期腹部体征不明显，需用B超或CT证实。影像学检查对于确诊AAC极为重要，B超为首选检查。B超特点为：胆囊内无结石，胆囊膨大，胆囊壁增厚≥4mm，浆膜下水肿可引起双边征和胆囊周围积液等。有以下情况可诊断或高度怀疑坏疽性胆囊炎或已穿孔：(1) 右上腹持续性疼痛6h以上不能缓解或疼痛突然减轻，但很快出现全腹疼痛者;(2)右上腹可扪及肿大胆囊或包块，压痛、反跳痛、肌紧张明显者;(3)WBC&>20×109/L，T&>39℃，较早出现弥漫性腹膜炎或感染性休克者;(4)既往无胆结石病史，在严重创伤、大手术、长期禁食使用TPN后出现的急性非结石性胆囊炎者。(5)自觉症状、体征均不重，但全身中毒症状严重者;(6)B超检查提示有坏疽性或穿孔性胆囊炎者[3]。B超检查无法确诊时，多数因为肠道积气，可应用CT进行诊断。
AAC诊断明确，应尽早手术治疗。手术时机的选择需根据患者的病情，病情轻者可先行保守治疗，症状控制后可行择期手术;病情重者如急性胆囊炎伴有穿孔、胆道梗阻、胆汁性腹膜炎患者需行急诊手术。老年人急性非结石性胆囊炎根据其特点，需尽早手术治疗，避免保守治疗后出现胆囊坏疽穿孔继发全腹膜炎等危及生命。急诊手术，应以简单、迅速、安全为原则。合并有高血压、冠心病、糖尿病等慢性病患者，术前检查心肺及肝肾功能代偿尚好即可急诊手术。杨文奇等报导[4]，病程超过48h以上手术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率明显增加，术后并发症与死亡数亦明显增多。汪皓等[5]证实，病程在48h以上手术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率为85%。与48h内手术21.42%的坏疽与穿孔率相比显著增高。本组资料亦显示，对诊断明确的病例，应争取病程在48h内手术，可以有效地减少老年人AAC术后并发症、降低病死率。胆囊切除术是主要手术治疗方法，亦可以根据患者病情选择胆囊部分切除术，胆囊切除加胆总管探查、T形管引流术，胆囊造瘘术，对患者进行救治。术后应合理给予有效的抗生素，予以营养支持，预防水、电解质紊乱和酸碱失衡并监护治疗慢性病。
4 小结
急性非结石性胆囊炎病情发展迅速，对AAC患者需重视，B超、CT等影像学检查有助于疾病诊断。对于已经确诊AAC的老年患者，良好的控制内科疾病情况下，需尽早选择患者可以承受的手术方法治疗AAC，以降低死亡率，改善患者的预后，提高患者的生活质量。总之，早诊断、早手术是提高AAC治愈率和降低病死率的关键。
参考文献
1 吴孟超.腹部外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1992：427-428.
2 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学，第7版.北京：人民卫生出版社， 2008：1802-1805.
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4 杨文奇，彭程，徐阿曼，等.老年人急性非结石性胆囊炎手术时机的选择.中华普通外科杂志，1998，13(3)：155-157.
5 汪皓，陈佩.老年急性非结石性胆囊炎临床特点与手术治疗.河北北方学院学报(医学版)，2005，22(1)：16-18.