【摘要】 微创外科的迅速发展使胆道疾病的诊治发生了根本的改变，并为临床上治疗胆囊结石、继发胆总管结石提供了多种选择途径，而三镜(腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜)联合胆囊切除，胆总管探查取石，一期缝合术作为目前国内外一种近期开展的治疗胆囊结石、胆总管结石先进技术之一，集三镜治疗手段的优势，形成了独特微创胆道外科技术。
【关键词】 微创;三镜(腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜);胆囊;胆总管;结石
胆总管结石是外科的常见病、多发病，且易引发胆管炎、胰腺炎等严重并发症，传统开腹治疗手术虽已形成一系列典型的、规范化术式，但仍显露出创伤大、康复时间长、残留结石率和术后并发症较高等不足之处。三镜联合胆总管探查、取石、一期缝合是目前治疗胆囊结石继发胆总管结石创伤最小的方法，对内环境干扰小，达到了与传统手术同样或更好的治疗效果并减少了术后并发症的发生。本文综述胆总管结石的微创技术治疗的现状及发展。
1 十二指肠镜技术临床应用
20世纪60年代中期纤维十二指肠镜开始应用于胰胆管疾病的诊断，70年代中期始则应用于胰胆管疾病的治疗。随着电子十二指肠镜的出现，使图像更清晰和直观，操作更为方便和精确，而且内镜的器械和技术也在不断的完善和发展，从而显露出它在胰胆管疾病治疗中的独特优势，特别是在胆总管结石的诊治中。
1.1 内镜下乳头括约肌切开术(EST) EST于1973年由Karvai首创并应用于临床治疗胆总管结石，国内20世纪90年代开展了此项技术，经20多年的应用和发展，目前已成为较为安全、成熟的技术。与传统开腹手术比较，具有痛苦小、恢复快、费用低、不受多次手术后胆管周围粘连和年老体弱等因素限制的优点。适应证除全身状况极差者，食管、幽门、十二指肠球部狭窄，十二指肠镜无法通过者以及患有严重凝血机制障碍及出血性疾病患者外，均可采用该术式。其方法是先行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)以确定胆总管结石的大小、多少、部位和胆管狭窄程度等，在导丝引导下用高频电经弓形或针形切开刀切开部分乳头括约肌，开放末端胆总管，并用取石网篮或气囊导管取出结石，较大结石亦可经机械碎石网篮夹碎后取出。虽然EST开展已有多年，但是仍有约5%～10%的患者插管失败[1]常规ERCP失败后可在超声内镜引导下胆管穿刺并进行胆管插管、引流。EST也存在一定的并发症。近期并发症有出血(1%～5%)、胆管炎(1%～3%)、胰腺炎(1%～4%)、穿孔(0.3%～1%)等，远期并发症包括胆总管结石复发、胆管炎、乳头狭窄、胆囊炎以及可能的恶变、乳头狭窄、括约肌功能丧失等，死亡率为1%左右[2]。EST取石成功及减少严重并发症的关键因素是乳头括约肌切开长度和掌握好结石大小。出血是EST术后最常见的近期并发症，对凝血功能障碍者应慎用EST。乳头切开时应沿11～12点方向，乳头切开长度不宜超过15mm，采用电切与电凝混合电流为佳。行EST取石，胆总管结石直径应掌握在2.0cm以下，如结石直径≥2.0cm者仍要求取石应加用内镜机械碎石(EML)为宜，特别是胆总管末端不呈圆柱状扩张者;乳头小而纵皱襞又短或无纵皱襞以及乳头旁大憩室，切开范围明显小于结石横径者;伴胆总管末端炎性狭窄，且EST后仍有狭窄段残留，或伴继发性硬化性胆管炎者，如确实取石困难应改用其他方法。EST术后胆道症状或胆总管结石复发的危险因素仍未十分清楚。Sugiyama等[3]的研究显示：胆总管直径≥1.5cm以及首次EST取出胆色素性结石是胆总管并发症的独立危险因素。
1.2 内镜乳头气囊扩张术(endoscopic papillaryballoon dilation， EPBD) 1983年Staritz等人首先开展EPBD。其较EST更加简单、安全，对乳头括约肌功能影响小，且对胆总管结石取石成功率也与EST相似。李能平等[4]认为在胆道疾病的治疗中EPBD有可能部分替代EST。EST的绝大部分指征均适用于EPBD，尤其年轻人和儿童或合并出凝血机制障碍、血液病、乳头旁憩室、曾行胆肠吻合术及毕Ⅱ式胃大部切除术后的患者[5]，目前比较一致的看法：结石直径&<10mm单用EPBD取石成功率较高，结石直径&>10mm，建议放弃EPBD。EPBD主要优点是操作相对简单，侵入性少，不破坏乳头括约肌结构，术后括约肌功能基本恢复。其潜在优点是减少了出血和穿孔的危险并可能保存括约肌功能，避免了远期胆肠反流性慢性胆管炎等并发症。而括约肌功能的保存对于减少胆管炎、胆囊炎等远期并发症具有重要的临床意义[6]。不足之处是由于EPBD操作上的特殊性如反复扩张乳头、联合碎石等，往往多次才能将结石取尽，操作时间也相对延长，且术后胆道感染及胰腺炎发生率不低于EST，甚至高于EST[7]。Masanori等[8]研究表明既往有急性胰腺炎病史是出现EPBD后胰腺炎的重要预测指标。
1.3 内镜下鼻胆管引流术 1975年川井和永井首先经十二指肠镜行鼻胆管引流术获得成功。其方法是在ERCP基础上，在导线引导下将鼻胆引流管置入胆总管，外端由鼻孔引出进行胆管减压、灌洗、注药及造影、胆汁的细菌培养等。ENBD把诊断和治疗有机地融合于一体，其独特的临床价值为：(1)对合并生命体征不平稳、无法耐受取石的重症病人，特别是合并急性重症胆管炎者，ENBD可迅速解除胆道梗阻、降低胆道压力、减少内毒素及细菌代谢产物的吸收，从而改善病人的内环境、败血症、低血压状态，为二期治疗创造条件。(2)为二期腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)中寻找胆总管提供标记;LCBDE中胆总管可一期缝合，保持其完整性，避免传统手术胆总管“T”管引流所致的大量胆汁丢失及其并发症;(3)鼻胆引流管起到术后总导管支架作用;无论EST、网篮或胆道镜下激光碎石后取石，均不同程度导致胆管的擦伤和热灼伤，炎性渗出物可通过鼻胆管得到了充分的引流，降低胆道压力，加速创面愈合，防止术后胆漏和胆道狭窄的发生[9];术后通过鼻胆管的再次造影，了解胆管情况，为进一步彻底治疗提供依据，避免再次手术的盲目性。
2 胆道镜的临床应用
自1965年Shore发明纤维胆道镜到现在的电子胆道镜，国内的临床应用已有20余年，术中纤维胆管镜的优点[10]是通过胆道镜不仅可直视胆总管内有否狭窄、结石大小、部位及数量，特别是可了解有否肝内二、三级胆管术前未被发现的结石，而且可指导器械取石，弥补器械取石的盲目性，减少胆道的副损伤。梁中骁等[11]报道腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石是一种微创、安全、可靠、有效的技术。
胆道镜技术在胆道微创外科是不可缺少的，逐渐替代了一些复杂、较大的传统胆道结石手术，但胆管的巨大结石、嵌顿结石、胆管狭窄及碎石方法影响着该技术的良好发挥，表现在取石次数增多，手术时间延长，对危重病人特别是合并心肺等脏器功能不全者极为不利。继超声、激光、等离子体冲击波碎石等方法之后，液电碎石新技术的开发和利用，与胆道镜相配合，使以往胆道镜下需数次、长时间取石的患者获得简单、快捷取净结石之利。
3 腹腔镜的临床应用
3.1 LC联合EST Ponsly[12]报道EST-LC取石成功率高达95%以上，并发症发生率在10%左右，死亡率约1%;但EST-LC存在以下不足：(1)术中或术后可能发生大出血、注射性胰腺炎、十二指肠穿孔、急性化脓性胆管炎等严重并发症，也有发生取石失败、取石不净需再次手术可能;(2)破坏括约肌的功能致永久性十二指肠反流，胆汁成分发生改变、增加了逆行感染的机会，可能导致结石再发;(3)需要分期经历2次不同的手术过程，病人经受2次痛苦，住院时间随之延长;(4)胆总管巨大结石(直径&>2.0mm)、Mirriz综合征、十二指肠憩室内乳头、扁平十二指肠乳头、胆总管远端狭窄段过长等都很难完成EST和取石治疗。
3.2 腹腔镜胆囊切除术联合经胆囊管探查胆总管取石术 腹腔镜胆囊切除术联合经胆囊管探查胆总管取石术优点是一次手术解决了胆囊和胆总管结石，而不破坏胆道正常结构。缺点是影响因素多如胆囊管细长、扭曲或难以扩张、结石较大等，陈波等[13]报道了应用超细胆管镜经胆囊管途径治疗胆总管结石，应严格遵守适应证，因此，其应用受到限制。
3.3 腹腔镜胆总管探查术(laparoscopoc common bile ductexploration，LCBDE) 腹腔镜胆总管探查术并联合T管引流术或一期缝合LCBDE具有成功率高、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，被认为是目前利用微创技术治疗胆囊结石继发胆总管结石的较好方法，但术后是否可行一期缝合是目前国内外争议和研究的焦点和热点。LCBDE术后同传统开腹手术一样仍放置T管，腹腔镜手术腹腔干扰小，腹腔内粘连轻，窦道形成时间晚，拔管时间一般要延至3～4周以上。T管的留置除导致胆汁的大量丢失、影响健康外，尚可引起一系列并发症。一期缝合理论上无法避免术后胆道狭窄、术后残石和因胆道探查后十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛造成围手术期胆道高压而致胆漏的风险。
3.4 腹腔镜胆总管切开探查联合支架、经皮肝穿置或内引流术 近年来，微创医生曾研究过几种弃用T管、胆总管一期缝合的方法，田明国等[14]在腹腔镜胆总管切口取石后内置支架引流，可吸收线将支架固定于胆管壁，胆总管一期缝合，2周后吸引线脱落支架随大便排出。内置支架价格昂贵，解除既往此类操作尚需内镜取出支架而给患者带来的痛苦;胆道探查术后经皮穿刺置管内引流创伤大、并发症较多，且置管时间较长，较T管引流无明显优势;术后置内引流管由于存在引流管位移、阻塞，其临床价值及可行性有待进一步验证。随腹腔镜胆囊切除术(LC)技术日臻成熟，进入20世纪90年代后，国内外学者均对如何经腹腔镜治疗胆总管结石进行了广泛的临床研究，LCBDE适应并发症为原发、继发性胆总管结石，对于合并肝内胆管多发结石致手术时间长，结石取净困难和易污染腹腔者，仍列为禁忌。该术式要求术者具备LC的丰富经验及镜下使用胆道镜取石及缝合、打结技术。早期腹腔镜下胆总管取石已达到剖腹手术水平，但需放置“T”管长达3～4周，使之失去了微创治疗的优势。也有学者认为，对于胆总管探查后确认结石已取净，胆管无狭窄，胆总管无明显炎症，括约肌功能正常，胆总管下端通畅者，可考虑一期缝合。近期随着ENBD技术的发展和完善，胆总管可一期缝合，完全达到微创的要求。Memon等[15]认为一期LCBDE清除结石率高，并发症及死亡率低，是一种安全有效的术式。
4 “三镜”联合的临床应用状况
腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜作为单项技术各自经历多年的发展渐已完善，针对胆总管结石的治疗，特别是存在巨大、多发性结石、合并肝内外胆总管结石及胆道狭窄者，各自独立操作治疗上仍存在局限性。但“三镜”的有机结合，不仅能克服各自的缺点，而且使各自的长处能极尽发挥。邹富胜等[16]报道胆总管结石787病例，内镜取石失败率达8.64%，“二镜”(腹腔镜、胆道镜)联合治疗约占1%病例，且仅限于ERCP、ENBD及取石失败而无上腹部手术史的患者，其余病例均经“三镜”联合方式成功治愈。“三镜”的联合已成为当今诊断、治疗胆道疾病十分有效地微创外科技术，但“三镜”联合不仅要求术者具备扎实的胆道解剖基础，而且需要内镜的经验和熟练的腹腔镜操作技巧。据目前的技术发展水平看，虽构成对传统胆道外科的挑战，但仍未能完全替代开腹水平。
5 展望
尽管“三镜”联合微创技术囊括诸多优势，但由于其为近期新开创的独特治疗方式，仍处于探索阶段，三镜技术最佳的相互连接仍需临床上的长期应用和总结，其有效的实施仍需依赖于最佳治疗时机的选择和三镜技术的熟练操作及运用。另外，要充分意识到胆道手术潜在的危险性，必须重视100多年来胆道外科的临床经验，建立全面的肝胆及微创外科技术理论，这样才能使“三镜”联合胆道微创外科技术走上正轨和高速发展。
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