【摘要】 目的：评价流产药物配合清宫术治疗稽留流产的疗效。方法：60例稽留流产患者随机分为观察组和对照组，每组30例。结果：观察组术中镇痛有效率、胚胎自然排出率及1次清宫成功率均高于对照组(P&<0. 05)，宫颈软化及扩张程度优于对照组(P&<0. 05)，手术时间、术中出血量及人工流产综合征发生率均低于对照组(P&<0. 05)。结论:米非司酮、米索前列醇配合清宫术治疗稽留流产安全、实用、效果好，值得临床应用。
【关键词】 米非司酮；米索前列醇；清宫术；稽留流产；治疗效果
［ABSTRACT］ Objective: To evaluate the efficacy of abortive medicine combined with uterine curettage on missed abortion. Methods： Sixty patients with missed abortion were pided into observation group and control group randomly， with 30 cases in each group. Results： Analgesia efficacy， embryonic effluence rate and sucess ratio of uterus curettage for one time in observation group were significantly higher than in control group(P&<0.05).The softening and extension degree of cervix were more satisfactory in onservation group(P&<0.05)， with significant short operation time， fewer hemorrhage volume and lower incidence of missed abortion syndrome (P&<0.05). Conclusions： Mifepristone and misoprostol combined with uterus curettage is safe and effective in treating missed abortion. It is valueable to apply in clinic.
［KEY WORDS］ Mifepristone; Misoprostol， Missed abortion，Uterus curretage； Effect
稽留流产是妇科常见疾病，临床处理较复杂，既往采用注射苯甲酸雌二醇后，行清宫术的方法，手术操作难度大，常需2次清宫手术，给患者带来痛苦，经多年临床应用，发现米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产有效率达93.33%，结合我院近年来成功收治60例稽留流产患者的治疗，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组稽留流产患者60例，随机分为两组，观察组30例，年龄23～40岁，孕周8～12周，其中初产妇24例，经产妇6例;对照组30例，年龄24～39岁，孕周9～13周，初产妇24例，经产妇6例。60例患者诊断均符合乐杰主编的第6版《妇产科学》中稽留流产的诊断要点［1］。术前均行B超提示:胚胎停止发育，术前均行血、尿、粪常规，凝血功能、肝肾功能、心电图及胸透检查均正常，无乙烯雌酚、米非司酮、米索前列醇禁忌证，并排除疤痕子宫。两组患者年龄、孕周、初产妇人数、经产妇人数比较差异无显著性(P&>0. 05)，具有可比性。
1.2 方法
观察组30例，口服米非司酮(北京紫竹药业，国药准字H10950003)，第1天晚上6时服用50mg，第2天早晨6时服用50mg，晚上6时服用50mg，第3天早晨7时行米索前列醇(北京紫竹药业，国药准字h30000668)0. 6mg顿服，观察阴道出血量及胚胎组织排出情况。对照组30例，注射苯甲酸雌二醇，（上海通用药业股份有限公司， 国药准字H3102111）4mg，每日2次，连续注射3d，行清宫术。观察两组患者术中疼痛程度，宫颈软化及扩张程度，手术时间，术中出血量，人工流产综合征发生率及服药后胚胎自然排出率， 1次清宫成功率。
1.3 判定标准
1.3.1 镇痛判定标准
（1）显效:手术中孕妇基本无感觉，术中安静;（2）有效:术中孕妇略有不适，能忍受;（3）无效:术中孕妇明显痛苦，或叫喊不安［2］。
1.3.2 宫颈软化及扩张程度判定标准
（1）显效:宫颈充分软化，宫口扩张， 8号扩宫器无阻力通过宫颈内口，无需扩张宫颈即可行清宫术; （2）有效:宫颈软化，宫口稍张， 6号扩宫器无阻力通过宫颈内口，需继续扩宫达8号再行清宫术;（3）无效:宫颈软化欠佳，需用3号扩宫器依次扩张至8号再行清宫术［3］。
1.4 人工流产综合征反应
人工流产术中心率降至60次/min或心律下降超过术前20次/min，伴有头晕，恶心，呕吐，面色苍白及胸闷等全身反应3项以上者。或术中血压降至12/8kPa以下，并有3项全身反应者。
1.5 统计学处理
应用SPSS10. 0软件包进行χ2检验和t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 药物反应
口服米非司酮、米索前列醇2例发生轻度恶心、呕吐症状，1例感皮肤瘙痒未见皮疹，均未做特殊处理，症状自行消失;注射苯甲酸雌二醇18例发生轻中度恶心、呕吐症状，2例重度恶心、呕吐症状，不能进食，予静脉注射补液治疗。
2.2 镇痛效果
观察组显效7例，有效19例，无效4例，总有效率86. 67%;对照组有效5例，无效25例，总有效率16.67%。两组比较有显著性差异(P&<0. 05)。
2.3 宫颈软化及扩张效果
观察组显效30例，总有效率100.00%;对照组有效5例，无效25例，总有效率16.67%。宫颈软化及扩张效果观察组明显优于对照组(P&<0.05)。
2.4 手术时间及术中出血量比较
观察组手术时间平均(3.63±1.33)min，术中出血量平均(40.45±8.72)mL;对照组手术时间平均(6.98±3.64)min，术中出血量平均(88.32±9.33)mL。手术时间及术中出血量观察组明显低于对照组(P&<0.05)。
2.5 人工流产综合征发生率
观察组3例发生人工流产综合征，发生率为10.00%;对照组10例发生人工流产综合征，发生率为33.33%，人工流产综合征发生率观察组明显低于对照组(P&<0.05)。
2.6 两组胚胎自然排出率比较
观察组25例胚胎完全自然排出， 3例胚胎部分排出， 2例患者阴道出血量多于月经量胚胎组织仍未排出，胚胎自然排出率为93.33%;对照组2例胚胎自然排出， 4例胚胎部分排出， 24例胚胎组织未排出，胚胎自然排出率为20.00%，胚胎自然排出率观察组明显高于对照组(P&<0.05)。
2.7 1次清宫成功率比较
观察组30例均行1次清宫术， 1次清宫成功率为100.00%;对照组21例行1次清宫术， 9例行2次清宫术，1次清宫成功率为70.00%。1次清宫成功率观察组高于对照组(P&<0.05)。
3 讨论
米非司酮为作用于受体水平的抗孕酮类药物，其靶器官是蜕膜，能取代孕酮与孕酮受体结合，从而抑制孕酮的活性，引起蜕膜和绒毛组织的变性，使蜕膜组织细胞变性、坏死，核分裂减少，导致绒毛失去血液供应而变性、坏死。并使内源性前列腺素释放［4，5］，导致子宫收缩，胎盘、胎膜与宫壁剥离，同时作用于子宫颈，使之软化和扩张，利于宫内组织排出。米索前列醇是前列腺素E类似药，具有良好的扩张早孕宫颈的作用，可促使子宫收缩［6，7］。应用米非司酮配伍米索前列醇，二者共同作用使机化的胚胎组织与子宫壁分离并使之排出，此为米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产的理论依据［8］。
稽留流产亦称过期流产或死胎，是指宫内胚胎或胎儿死亡后未能及时排除，其特点是:稽留流产时胚胎死亡已日久，胚胎组织机化与子宫壁紧密粘连，不易分离，造成刮宫困难;雌激素不足致子宫收缩力降低或发生自溶，而导致凝血活酶进入血循环引起弥漫性血管内凝血（DIC），导致流产时大出血或出血不止。上述特点导致稽留流产在临床处理上较为棘手。
稽留流产处理过程的关键是: (1)使死亡的胚胎组织软化并与子宫壁分离; (2)扩张宫颈，为清宫术成败的关键; (3)减少出血及DIC的发生。观察组30例应用非米司酮配伍米索前列醇后，全部行清宫术， 93. 33%的患者术前胚胎组织已全部或部分排出，并且宫颈口已充分软化扩张，术时无需扩宫，仅需清出少量蜕膜组织及残留的胚胎组织，手术时间短，患者痛苦小，出血量少，手术难度大大降低，在米索前列醇的作用下，术中子宫收缩良好，减少出血及DIC的发生。
稽留流产在传统的治疗中，采用注射苯甲酸雌二醇的方法，然后进行清宫术，胚胎组织大部分未排出宫腔，因宫口紧闭不易扩张及胚胎组织粘连，造成手术时间长，患者异常痛苦，再次清宫率高，出血较多，手术操作困难，增加了感染机会及宫腔或宫颈管粘连等并发症的发生，甚至于继发不孕症。
综上所述，米非司酮，米索前列醇配合清宫术治疗稽留流产，降低了手术难度，减轻了患者痛苦，手术时间短，术中出血少，无需2次清宫手术，间接减少了手术并发症，经临床观察效果明显优于传统方法，且安全、实用，效果好，值得临床应用。
参考文献
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