作者：张鹏，吕有文，谢凌峰
【摘要】 目的 研究术前口服可乐定复合利多卡因咽喉部表面麻醉对气管插管及拔管时的血流动力学影响。方法 60例上腹部手术病人，随机分成四组，每组各15例。Ⅰ组：可乐定5 μg/kg用生理盐水稀释至5 ml术前1 h口服+2%利多卡因1 mg/kg气管插管前咽喉部表麻；Ⅱ组：可乐定5 μg/kg用生理盐水稀释至5 ml术前1 h口服，Ⅲ组：术前1 h口服生理盐水5 ml，2%利多卡因1 mg/kg气管插管前咽喉部表麻，Ⅳ组：术前1 h口服生理盐水5 ml，观察各组气管插管及拔管期间心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（SDP）、心率收缩压乘积（RPP）的变化。结果 气管插管期间，Ⅰ组HR、SBP、SDP、RPP升高幅度最小，Ⅱ组升高幅度＜Ⅲ组＜Ⅳ组，Ⅳ组与其它三组相比，差异有显著性。气管拔管期间，Ⅰ组HR、SBP、SDP、RPP维持平稳，Ⅲ组和Ⅳ组RPP明显增加，拔管5 min后接近正常。结论 术前口服可乐定加利多卡因咽喉部表麻能明显抑制气管插管及拔管时心血管反应，维持血流动力学平稳。
【关键词】 可乐定；利多卡因；气管插管；血流动力学
【Abstract】Objective To study the effect of pharyngeal surface anesthesia with clonidine orally plus lidocaine preoperatively on hemodynamic responses to endotracheal intubation and extubation.Methods 60 patients scheduled for elective upper abdominal surgery were randomly pided into four groups (15 cases in each group):Group Ⅰ(clonidine 5μg/kg diluted with saline 5ml，orally 1h preoperative +2% lidocaine 1mg/kg pharyngeal surface anesthesia 1min before endotracheal intubation);Group Ⅱ(clonidine 5μg/kg diluted with saline 5ml orally 1h preoperative); Group Ⅲ(orally saline 5ml 1h preoperative +2% lidocaine 1mg/kg pharyngeal surface anesthesia 1min before endotracheal intubation)， GroupⅣ (orally saline 5ml 1h preoperative).their heart rate(HR)、systolic blood pressure (SBP) 、diastolic blood pressure (SDP) 、rate-pressure product (RPP ) during endotracheal intubation and extubation were observed .Results During endotracheal intubation，the change of HR，SBP，SDP，RPP was significantly less in GroupⅠcomparing with other groups.There were significant difference between Group Ⅳ and the other groups. During the extubation，HR，SBP，SDP，RPP remained stable in GroupⅠ，while the RPP increased significantly in Group Ⅲ and Group Ⅳ.Conclusion Clonidine orally plus pharyngeal surface anesthesia with lidocaine preoperatively could inhibit the cardiovascular response during endotracheal intubation ane extubation.
【Key words】 clonidine;hemodynamic;lidocaine;endotracheal intubation
气管插管、气管拔管期间常常会引起血流动力学剧烈变化，诱发高血压和心律失常，易使患有高血压、冠心病的患者发生心脑血管意外。临床上有许多药物及方法可预防和控制这些不良血流动力学反应。本研究旨在探讨术前口服可乐定复合利多卡因咽喉部表面麻醉对气管插管及拔管期间血流动力学的影响。
资料与方法
1.一般资料
随机选择上腹部手术病人60例，男31例，女29例，年龄19～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级，术前无心肺脑疾患。 将病人随机分为四组，每组15例，各组年龄、性别、体重、手术时间比较无显著性差异，具有可比性(P＞0.05)。见表1。表1 各组病人一般情况(略)注：各组比较，P＞0.05
2.方法
Ⅰ组和Ⅱ组病人术前1 h口服可乐定5 μg/kg(用生理盐水稀释至5 ml)，Ⅲ组和Ⅳ组术前l h口服5 ml生理盐水。术前30 min肌注鲁米那钠0.1 g、阿托品0.5 mg，入室后用Solar8000M多功能监护仪测心电图(ECG)、收缩压(SBP)、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。麻醉诱导采用咪唑安定0.1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、琥珀胆碱100 mg，出现肌颤后，Ⅰ组和Ⅲ组加用1 mg/kg利多卡因咽喉部充分表面麻醉，表面麻醉1 min后行气管插管，全组病人麻醉维持采用丙泊酚、芬太尼、万可松持续静脉输注，手术结束前20 min停用静脉麻醉药物。
3.观察指标
记录麻醉诱导前、气管插管前及拔管前、气管插管后及拔管后1 min、3 min、5 min SBP、DBP、HR数值，并计算心率收缩压(RPP)乘积（ RPP=HR×SBP）。
4.统计学处理
所有数据以均数±标准差表示（-±s），计量资料均采用单因素方差分析和配对t检验，P＜0.05为有显著性差异。
结 果
1.麻醉诱导期间各组血流动力学变化 麻醉诱导期间各组血流动力学变化见表2。从表2可以观察到，Ⅰ组病人气管插管后各期SBP、DBP、HR、RPP数值与诱导前相比变化不明显，其余三组均明显升高。全组病人气管插管后同期相比，Ⅰ组升高幅度最小，Ⅱ组升高幅度＜Ⅲ组，Ⅳ组升高幅度最高(P＜0.01)。麻醉诱导前Ⅰ组、Ⅱ组心率较Ⅲ组、Ⅳ组有减慢趋势，但组间差异无显著性(P＞0.05)。表2 麻醉诱导期间血液动力学变化(略)注：同组与诱导前比较，※P＜0.05，※※P＜0.01;与Ⅳ组比较，#P＜0.05，##P＜0.01;与Ⅲ组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01;与Ⅱ组比较，+P＜0.05，++P＜0.01
2.气管拔管期间流动力学变化
气管拔管期间流动力学变化见表3 。从表3可以看出， Ⅰ组病人气管拔管前后SBP、DBP、HR、RPP数值波动较小，Ⅱ组各项指标变化幅度＜Ⅲ组＜Ⅳ组。Ⅰ组和Ⅱ组在拔管前及拔管后1 min RPP数值明显低于Ⅲ组和Ⅳ组，Ⅲ组和Ⅳ组在拔管5 min后RPP才明显下降。表3 气管拔管期间血液动力学变化(略)注：同组与气管拔管前比较，※P＜0.05，※※P＜0.01;与Ⅳ组比较，#P＜0.05，## P＜0.01;与Ⅲ组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01;与Ⅱ组比较， +P＜0.05，++P＜0.01
讨 论
全麻插管期间心血管反应是由于咽、喉、气管和支气管黏膜受机械刺激后，引起交感肾上腺系统活动亢进所致，上述这些部位在没有麻醉阻滞的情况下，进行操作如放入喉镜、暴露声门、强行插入气管导管，都会引起强烈的应激反应导致血液动力学紊乱，甚至危及患者安全［1］。气管拔管期间应激反应与苏醒期吸痰、气管导管对气管壁的刺激、疼痛及病人呛咳等有关，同样可引起血流动力学紊乱，这对伴有心脑疾患的患者可能造成生命威胁。目前有许多药物及方法可干预这些血流动力学反应，包括麻醉药物（如利多卡因咽喉部表面麻醉、静注芬太尼等）及非麻醉药物（如α2受体激动剂、β受体阻断剂、钙通道阻滞剂等）［1］。
可乐定为α2受体激动剂，通过作用于中枢及脊髓突触后α2受体，抑制交感神经发出的冲动，降低交感张力。也能激活心脏或交感神经末梢的突触前α2受体，抑制去甲肾上腺素释放，降低血浆儿茶酚胺及肾素的浓度，还能抑制肾上腺皮质激素和β内啡肽的释放。目前可乐定已广泛用于临床麻醉及ICU中，常用来缓解患者术前的焦虑状态，减轻气管插管时的应激反应和稳定术中的心血管功能，节约术中麻醉药用量，并可用于术后镇痛［2～5］。有作者研究表明，在神经外科手术中，术前口服可乐定抑制气管插管应激反应效果优于右旋美托咪啶，无明显的呼吸抑制及术后认知功能障碍［2］。Grottke O等［3］报道在整形手术中，术前口服5 μg/kg可乐定其效果明显优于2 μg/kg。本研究中可乐定复合利多卡因组及单纯可乐定组气管插管及拔管时血压、心率明显比利多卡因组和生理盐水组平稳，可乐定复合利多卡因组效果最佳，与文献报道相类似；单纯利多卡因组对抑制血流动力学反应较差。Matot I等［5］报道术前口服可乐定150 μg及300 μg全麻下行纤支镜检查术，300 μg组术中出现低血压并出现术后苏醒延迟，而在本研究中未见类似报道的副反应，此可能与复合其它药物种类及剂量有关。
RPP可间接反映心肌耗氧量，正常情况下RPP应保持在12000以下。本组资料中单纯利多卡因组和生理盐水组在气管插管及拔管后明显增高，5 min后RPP接近12000。可乐定复合利多卡因组及单纯可乐定组病人不同时期RPP均在12000以下，此结果说明可乐定复合利多卡因组及单纯可乐定组不增加心肌耗氧量，降低了高血压、冠心病人的麻醉风险。
综上所述，术前口服可乐定复合利多卡因咽喉部表面麻醉可有效的减轻气管插管和拔管期间血流动力学反应，方法简单、易行、值得临床推广应用。
参考文献
［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003，195-197.
［2］Cormack JR，Orme RM，Costello TG. The role of alpha(2)-agonists in neurosurgery［J］.Journal of Clinical Neuroscience，2005，12(4):375-378.
［3］Grottke O，Muller J，Dietrich PJ，et al.Comparison of premedication with clonidine and midazolam combined with TCI for orthopaedic shoulder surgery［J］.Anasthesiol Intensivmed Notfallmed schmerzther，2003，38(12):772-780.
［4］Lavand'homme PM，Roelants F，Waterloos H，et al.An evaluation of the postoperative antihyperalgesic and analgesic effects of intrathecal clonidine administered during elective Cesarean Delivery［J］.Anesth Analg，2008，107（3）:948-955.
［5］Matot I，Kuras Y，Kramer MR.Effect of clonidine premedication on haemodynamic responses to fibreoptic bronchoscopy［J］.Anaesthesia，2000，55(3):269-274.