作者：李晓琳，郑飞云，周凯，杨孝军
【关键词】 子宫肌瘤;剥除术;弥散性血管内凝血
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤[1]，多见于育龄妇女，根据年龄、种族、产次和评估方法的不同，其发生率为20%～50%。子宫肌瘤剥除术是子宫肌瘤患者希望的可保留生育能力的外科疗法。此类手术存在出血、感染及肌瘤复发等风险，但合并弥散性血管内凝血(DIC)的报道少见。我院1999年3月至2009年5月发生了2例子宫肌瘤剥除术后并发急性DIC病例，经及时诊断和治疗后均治愈出院，现报告如下。
1 临床资料
病例1：患者，女，32岁，育1-0-2-1。因“经期延长4年余，发现盆腔包块2个月”，拟“子宫肌瘤”于1999年3月17日收住。患者4年前上环后出现月经经期延长(7～10 d)，经量、周期无明显改变，未予重视。2个月前外院体检B超提示“子宫肌瘤(大小具体不详)”，予取环及药物治疗后经期恢复至4～5 d，但经量稍有增多。10 d前复查B超发现子宫肌瘤有所增大(大小约71 mm×68 mm×59 mm)，要求入院手术治疗。入院查体：一般情况好，心肺阴性。妇科检查：外阴已婚已产式，子宫增大如孕80 d大小，质地硬，无压痛，活动度好，双附件未及异常。实验室检查：血小板(Plt)、血红蛋白(Hb)、纤维蛋白原(FG)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)均在正常范围内。
入院后第2天(为平时经期第1天，用丙酸睾丸酮、安宫黄体酮推迟月经，术前准备发现极少量阴道流血)在连续硬膜外麻醉下行经腹子宫肌瘤剥除术。术中见子宫前壁突出一肌瘤大小约7 cm×7 cm×6 cm，质硬，纵行切开肌瘤包膜，于假包膜间隙，锐、钝性分离并剥除肌瘤，见肌瘤底部已进宫腔，术中宫体注射催产素10 U，手术顺利，术中出血约200 mL，术毕安返病房。患者突然出现面色苍白，全身发冷，血压下降至90/50 mmHg，腹部创口渗血难止，出血量约100 mL，皮下出现瘀斑，立即给予静滴催产素、立止血、止血芳酸(PAMBA)， Plt、Hb呈进行性下降(Plt从术前正常范围降至71×109/L、再降至64×109/L;Hb从术前114 g/L下降至73 g/L)，APTT 55.2 s，PT 24 s，鱼精蛋白副凝试验3P(+)，FG 522 mg/L，大便隐血(+)，考虑腹腔内出血，于术后10 h行二次手术。术中见腹壁切口组织渗血不止，以膀胱顶端为著，为不凝血。进入腹腔后探查，子宫如孕50 d，子宫前壁创面无明显活动性出血。腹腔内见游离血性液约300 mL，不凝固。考虑发生急性DIC，遂行子宫次全切除术， 术中尿量1 000 mL，出血量350 mL，输全血1 600 mL、血浆800 mL，浓缩红细胞4 U、单采血小板8 U、凝血酶复合物400 U、纤维蛋白原2 g、 肝素100 mg/h等。术毕创口渗血不明显，再次复查APTT 35 s、PT 15 s、Plt 125×109/L，转入ICU进一步监护。1999年4月2日治愈出院。术后病理报告：子宫平滑肌瘤。
病例2：患者，女，39岁，育2-0-6-2。因“体检发现子宫肌瘤5年” 拟“子宫肌瘤”于2009年5月8日收住。患者5年前体检B超发现子宫肌瘤，大小约2～3 cm，此后不定期复查，肌瘤略有增大趋势;2009年2月复查 B超提示肌瘤增大为59 mm×72 mm×67 mm;2009年5月7日B超复查提示：子宫后壁壁间肌瘤大小约68 mm×68 mm×63 mm。患者要求入院手术治疗。入院查体：一般情况好，心肺阴性。妇科检查：外阴发育正常，阴道光畅，宫颈光滑，子宫前位，增大如孕3个月大小，质地硬，无压痛，活动度好，双附件未及异常。实验室检查：Hb、Plt、FG、PT、APTT均在正常范围内。于2009年5月11日在全身麻醉下行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术。术中见子宫平位，后壁突起肿块直径约7cm，质地较软，立即给予肌瘤内注射催产素20 U，在肌瘤最隆起部位电切子宫浆膜及肌层达瘤核，于肌瘤假包膜间隙，锐、钝性分离并剥除肌瘤，未进宫腔。剥离过程中肌瘤包膜破裂，见肌瘤呈鱼肉样，质软、脆，送冰冻切片，术中病理报告：子宫平滑肌瘤。用1/0肠线腔穴内间断相对缝合止血后，连续缝合子宫壁切口浆肌层。手术顺利，术中出血约300 mL，尿量250 mL，补液2 000 mL。
术后予立止血2 kU，约3 h后见患者面色苍白，生命体征尚平稳，腹腔引流管见约800 mL血性液，腹部各Trocar创口敷料浸湿，皮下见瘀斑，行剖腹探查术。术中见腹部各Trocar创口、子宫创口均有渗血，无明显活动性出血，腹腔内见游离血性液约300 mL，为不凝血，考虑为急性DIC。急查：APTT&>180 s，PT 109.5s，FG低至无法测出，3P(+)，Hb、Plt下降明显(Hb从术前130 g/L下降至41 g/L;Plt从术前175×109/L下降至43×109/L)，考虑急性DIC，与家属谈话后行子宫次全切除术，并请血液内科、ICU急会诊。术中出血500 mL，输液3 000 mL，尿量1 500 mL，输浓缩红细胞8.5 U，输血浆1 070 mL，凝血酶原复合物400 U，纤维蛋白原3 g，单采血小板10 U，凝血因子VIII 200 IU，立止血针2 kU，PAMBA 0.4 g。创口渗血停止，予以关腹。术毕腹腔引流管内引流量减少，转ICU病房进一步监护，再次复查APTT 34.3 s、PT 14.6 s、Hb88 g/L、Plt 144×109/L，次日转回妇科，2009年5月20日治愈出院。术后病理报告：子宫平滑肌瘤。
2 讨论
DIC系在某些致病因素的作用下，微循环形成广泛血栓，继而导致凝血因子、血小板过度消耗和纤维蛋白溶解过程亢进，血液由高凝状态转为低凝状态，机体出现溶血、渗血、出血及栓塞坏死等综合征。DIC常见的病因包括败血症或严重感染、恶性肿瘤、病理产科或血液疾病、严重中毒或免疫反应， 以及多重创伤，为子宫肌瘤剥除术的罕见并发症，且DIC发病凶险。在Medline搜索中发现与子宫良性肿瘤相关性DIC的报道很少。Caputo等[2]和Harris等[3]曾报道非妊娠期子宫肌瘤患者发生慢性DIC。最近Tsimpanakos等[4]提出2例患者子宫肌瘤切除术后分别发生DIC和溶血尿毒症综合征，继而引起血管内溶血及肾衰竭。
本组2例病例存在创口渗血难止、瘀斑、休克等症状，血小板、纤维蛋白原、3P试验、PT、APTT等指标出现显著异常，符合DIC临床表现及实验室诊断标准[5]。及时有效地治疗原发病，去除引发DIC的病因，阻断内外源性促凝物质进入血循环，是治疗DIC的根本措施。因此两例患者均选择彻底清除病灶，行子宫次全切除术，并经输液、输全血、血浆等改善微循环、小剂量肝素抗凝治疗、补充凝血因子及抗纤溶治疗后明显好转，处理及时、合理。2例子宫肌瘤病史均有数年之久，且肌瘤近期增大明显，肌瘤周围组织的血管可能由于受压及血液瘀滞，易形成微血栓。微血栓形成可致肌层缺血性损伤，通过肌层坏死降解产生组织因子，血液暴露于组织因子，激活组织因子凝血途径[6]。病例2子宫肌瘤呈鱼肉状、质软，剥离过程中肌瘤的假包膜破裂，加上手术过程中挤压、缩宫素的使用及腹腔镜气腹正压，可能导致已形成的瘤栓直接入血。Caputo等[2]和Harris等[3]认为子宫肌瘤发生慢性DIC是由于肿瘤血管中血液长期停滞导致血栓形成，产生缺血性损伤造成细胞损伤，继发凝血功能异常;促凝血物质在人肿瘤细胞中丰富，能激发纤维蛋白形成及凝血因子消耗及继发纤维蛋白溶解。病例1手术日为平素经期第1天，虽然使用了安宫黄体酮推迟月经来潮，但术前准备时发现极少量的阴道流血，此时血液中纤维蛋白溶酶的含量可能已经升高。因为，月经期间人体子宫内膜释放出较多的组织激活物质，能将血液中的纤维蛋白溶酶原激活为具有抗凝血作用的纤维蛋白溶酶，使纤溶系统亢进、出血量增加，发生DIC。Nakamura等[6]报道子宫内膜异位症患者曾在经期发生急性DIC，而在非经期凝血功能正常。
总之，子宫肌瘤剥除术对于年轻与尚未生育的妇女是一个较为常规的手术，如何避免DIC，避免子宫切除，保留生育功能是十分重要的。而且子宫还有内分泌及免疫功能，不能随意切除。我们应避免在近经期行手术治疗，以防在凝血功能发生改变的情况下进行手术操作;减少术中出血，避免因大量失血继发凝血功能异常;术中注意瘤体的性状，尽量保持瘤体的完整性，减少组织损伤，减少出血，减少挤压;术后慎用催产素等子宫收缩剂，以防子宫内膜及肿瘤栓子进入血液系统，即使是良性肿瘤;术后数小时小心监护患者，早期检测血小板计数及血红蛋白，若进行性下降考虑并发症可能，应及时合理治疗。
参考文献
[1] Santos LM， Frenna V， Thoma V， et al. Disseminated intra-vascular coagulation after laparoscopic multiple myomec-tomy with use of icodextrin: A case report[J]. J Minim Inva-sive Gynecol， 2006， 13(5):480-482.
[2] Caputo R， Kanbour-Shakir A. Chronic disseminated intra-vascular coagulation caused by a uterine leiomyoma. A casereport [J]. J Reprod Med， 1993， 38(9):737-740.
[3] Harris MG， Bannatyne P， Russell P， et al. Chronic consump-tive coagulopathy with a uterine leiomyoma[J]. Aust N Z JObstet Gynaecol，1982，22(1):54-58.
[4] Tsimpanakos I， Connolly J， Alatzoglou KS， et al. Two casesof myomectomy complicated by intravascular hemolysisand renal failure: disseminated intravascular coagulation orhemolytic uremic syndrome?[J].Fertil Steril， 2010，93(6):2075.e-11-15.
[5] 宋尚俊. 弥散性血管内凝血//陆再英，钟南山. 内科学[M]. 7版.北京:人民卫生出版社，2008，661-665.
[6] Nakamura Y， Kawamura N， Ishiko O， et al. Acute dissemi-nated intravascular coagulation developed during menstrua-tion in an adenomyosis patient[J].Arch Gynecol Obstet，2002，267(2):110-112.