【摘要】 目的 探讨皮腔内血管支架成形术（PTA）治疗颅外脑血管狭窄的护理。方法 在数字减影血管造影（DSA）机下采用球囊扩张支架成形术治疗颅外脑血管狭窄10例，共置入支架12枚，使狭窄段血管恢复正常管径。护理：术前做到好准备，做好心理护理，术后密切观察，及时发现并发症，给予正确指导。结果 10例患者技术操作均获得成功，造影示狭窄段全部成形良好，术后残余狭窄率&<20％，无并发症发生，患者临床症状明显改善或消失，疗效满意。结论 PTA治疗颅外脑血管狭窄是一种安全有效的方法。精心的围手术期护理是保证手术成功的关键。
【关键词】 颅外脑血管狭窄/治疗；支架成形术；围手术期护理
脑血管疾病（CVD）是神经系统常见病和多发病，病死率约占所有疾病的10％，是目前人类疾病三大死亡原因之一，50％～70％的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担。在CVD中，缺血性卒中（脑梗塞）约占70％［1，2］，脑动脉狭窄被认为是缺血性卒中的重要危险因素。关于缺血性卒中的预防和治疗，一直以来倍受人们的关注。随着神经介入放射技术的迅速发展和数字减影血管造影（DSA）在临床的应用，经皮腔内血管支架成形术（PTA）以其有效改善脑组织血供，缓解临床症状，降低因动脉粥样硬化斑块脱落引起的卒中风险而成为治疗缺血性脑卒中最快捷、有效的方法。我院神经内科自2007年9月开展全脑血管造影术以来，先后为10例脑血管狭窄患者行PTA，共置入支架12枚，均获成功，疗效满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
10例患者均为男性，年龄49～63岁，均为症状性“罪犯血管”，8例短暂性脑缺血发作（TIA），2例轻偏瘫。共置入12枚支架，其中颈内动脉开口2例2枚，椎动脉开口8例10枚。2例颈内动脉开口应用了保护伞。术前均进行头部螺旋CT或磁共振成像检查，2例显示有脑部腔隙性梗塞灶；颈动脉超声及DSA狭窄率在60%～80％。术前均行全面评估，无绝对禁忌证［2］。
1.2 方法
1.2.1 手术前准备
术前7天给予口服肠溶阿司匹林300mg/d，硫酸氢氯吡格雷75mg/d。行心电图、全胸片、凝血功能、乙肝6项、抗HIV等项目检查。术前2h静脉输注尼莫地平，依据血压调整剂量。
1.2.2 手术方法
局部麻醉下行右侧股动脉穿刺，置入8F动脉鞘，静脉给予肝素70u/kg。后将8F导引管送至颈动脉狭窄段附近（椎动脉狭窄者则放置在锁骨下动脉近椎动脉开口处）行血管造影，测量狭窄血管的长度及直径，选取适合于病变血管的支架，将带有微导丝管心通过动脉狭窄处，在导引导管内沿微导丝输送支架装置，将自膨式支架（椎动脉开口应用球囊支架）跨过血管狭窄部位，对位准确后缓慢释放支架。对于有严重狭窄的患者先用球囊进行预扩张。有条件和必须使用保护伞（angioguard）者应先将保护伞放入狭窄血管的远端释放，用保护伞的导丝作为导引导丝，支架沿保护伞的导丝置入。
1.2.3 术后处理
术后严密监护24h以上，血压控制在21/13kPa以下，肝素化持续至术后6h。术后患者应接受抗血小板聚集治疗，先同时用阿司匹林300mg/d，硫酸氢氯吡格雷75mg/d，3周后再单独用硫酸氢氯吡格雷75mg/d，连续6个月，后改用肠溶阿司匹林100mg/d，无不良反应者最好终生服用。
2 结果
10例患者均成功植入血管内支架，所有患者术后无并发症发生，经治疗以后症状明显改善或消失。术后即行血管造影显示残余狭窄率&<20％。经3个月以上的随访无再狭窄发生，未见脑梗塞或TIA发生。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
向患者及家属说明手术的必要性及术中、术后可能发生的反应，做好患者的思想工作，解除顾虑以取得合作。
3.1.2 病人准备
①术前做碘过敏试验；②穿刺部位备皮（双侧腹股沟、会阴部）；③术前行生活技能培训，训练床上大小便，嘱患者多吃蔬菜和水果，避免食用甜汤、鸡蛋，防止便秘和胀气；④术前4～6h禁食、禁水；⑤建立静脉通道，并避开术侧（右侧）的肢体；⑥连接心电监护仪，以便观察术中病情变化；⑦术前30min肌注安定或鲁米那。
3.2 术中护理
3.2.1 协助病人平卧于手术台上充分暴露手术部位，检查足背动脉搏动情况，如强、中、弱，以便术后对照。
3.2.2 严密监护及观察
因术中患者要使用大量造影剂，导管和导丝在推送过程中可刺激颈动脉血管，可能会发生血管痉挛造成脑缺血或缺氧，刺激迷走神经兴奋而导致心动过缓，气囊扩张时有可能撕裂血管内膜和斑块使栓子脱落而发生脑梗塞等严重并发症［3］。因此要密切观察，定时测量并准确记录血压、心率及血氧饱和度。
3.3 术后护理
3.3.1 注意穿刺部位有无血肿或渗血
术后腹股沟穿刺部位用宽胶布（5cm×45cm）及沙袋加压包扎。病人回病房后要保持右下肢伸直、制动8h，取平卧位，卧床休息24h，经常观察穿刺部位有无血肿及渗血。
3.3.2 注意术侧肢体远端血循环
严密观察术侧足背动脉搏动及皮肤色泽、温度及脚趾的活动，每1～2h进行1次被动肢体按摩，防止下肢血栓形成。注意患者下肢有无疼痛症状，若术侧足背动脉搏动较对侧明显减弱或下肢疼痛，皮肤发绀，提示有下肢血栓的可能，应迅速松开加压包扎绷带，恢复血运。
3.3.3 并发症的观察
严密观察血压、心率、皮肤有无瘀斑、牙龈有无出血、有无血尿及黑便等出血症状，同时，还应密切观察病人的意识状态，如有意识障碍与颅内占位体征，提示有颅内出血的可能，应及时汇报医生，积极协助处理。
3.3.4 出院指导
因PTA术后需终生服用抗血小板凝集的药物，所以认真做好药物知识宣教非常重要。应详细介绍各种药物的作用及可能出现的副作用，说明按医嘱正确服药的重要性，不能随意停服或漏服；并指导患者在服药期间如出现各种出血症状应及时停药并就诊；告知患者不要用力按摩颈部和头部，防止支架塌陷，术后3个月来院复查颈部B超，术后1年复查DSA。
4 讨论
PTA是利用DSA系统将导管经外周动脉（股动脉）插到颈内动脉及椎动脉造影，通过导管将支架输送到狭窄处释放支架，支架打开后起到支撑血管壁，改善颈动脉系统血流，从而达到治疗缺血性脑卒中的目的。颅外段脑动脉狭窄的血管内治疗（主要是球囊成形术和内支架成形术）已有20年历史，取得良好效果，但也存在诸多并发症。
高灌注综合征是PTA术后严重的并发症之一，对于高度狭窄血管的支架置入可能会导致灌注区的急性过度灌注［4］。高灌注综合征的发生是由于血管狭窄被突然解除后脑血流量增高所致，患者主要表现为头痛、呕吐等颅内压增高的症状和体征，严重者可致颅内出血。本组10例未发生高灌注现象。
支架再狭窄是椎动脉狭窄支架成形术最常见的并发症，再狭窄率为10％～43％。在再狭窄的因素中是否正规抗凝及抗血小板治疗是关键［5］。因支架是由金属制成，在金属表面易引起血小板的聚集而形成血栓［6］。其临床表现为原有临床症状较术前加重。本组病例短期随访未发现支架再狭窄现象。
总之，缺血性脑血管病血管内治疗是一门较为年轻的技术，创伤小、疗效好，但存在较大风险，应注重术前评估、手术操作、并发症防治及围手术期护理。合理有效的护理方法是支架成形术治疗缺血性脑卒中不可缺少的重要环节。
参考文献
［1］王维治.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2004：126-134.
［2］凌锋，缪中荣.缺血性脑血管病介入治疗学［M］.南京:江苏科学技术出版社，2003：10.
［3］杨莘，张积红，刘芳.颈内动脉支架术病人的护理［J］.中华护理杂志，2001，36(9):666.
［4］李森茂，凌峰，缪中荣，等.颈动脉狭窄内支架治疗并发症临床分析［J］.中国脑血管病杂志，2005，2(2):56-61.
［5］于苏文，练学淦，赵建洁，等.支架成形术治疗椎动脉狭窄［J］.中华神经医学杂志，2006，5(8):851-852.
［6］王成刚，罗翎.血管支架内血栓形成1例［J］.介入医学杂志，1997(1):13.