【关键词】 肝炎病毒，乙型；母婴传播，垂直；筛查；卫生服务管理
全世界乙型肝炎病毒（hepatitis B virus， HBV）感染者约20亿，其中慢性携带者约3.5亿。我国是HBV感染的高发区，人群中HBsAg阳性率约占10％，在孕妇中的携带率为5％～10％，HBsAg阳性孕妇所生婴儿中40%～70％将成为HBsAg携带者，如果孕妇HBsAg阳性并伴有HBeAg阳性，母婴传播婴儿感染率可高达90%［1］。且感染时年龄越小，变成慢性携带者的概率越高［2］。乙肝宫内感染是母婴传播的主要途径，如何阻断是关键问题。因此，积极开展阻断HBV 母婴传播的研究和策略具有重要的意义。
1 HBV宫内感染的阻断
1.1 孕前接种乙肝疫苗
婚前常规筛查，HBsAb阴性妇女孕前接种乙肝疫苗可打破HBV夫妇→母婴→人群传播链，从而有效防止宫内传播。
1.2 孕期常规筛查
孕妇HBsAg滴度高、HBsAg阳性或HBV DNA拷贝数&>102/L是母婴传播的高危人群，应加强监测；若同时存在先兆流产、TORCH感染等HBV宫内感染的高危因素，早孕妇女可考虑终止妊娠［3］。
1.3 孕晚期应用乙肝免疫球蛋白
孕妇产前进行HBsAg筛查，婴儿出生后给予主、被动联合免疫（乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗）是减少HBV母婴传播不可缺少的一部分。HBV宫内感染主要发生在孕晚期，此时滋养细胞层逐渐变薄并形成绒毛血管膜，HBV 更易突破胎盘屏障，病毒传播的机会明显增加；而此时胎儿各器官已成形，因此孕晚期给予一定的干预措施是可行的。自1998年美国疫苗咨询委员会推荐所有孕妇均进行HBsAg筛查，并对其阳性者所生婴儿接种乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗后，美国疾病控制中心(CDC)估计1987～2000年间美国HBV围生期感染率下降了75%［4］。国内多数学者研究认为［5］，孕妇分娩前3个月，每4周肌肉注射乙肝免疫球蛋白200～400IU，直至临产，婴儿出生后再进行规范的主、被动联合免疫，可明显减少HBV的宫内传播，且未发现任何不良反应。或孕28周起每4周肌肉注射乙肝免疫球蛋白200IU，可减少宫内HBV的感染，且无明显副反应的发生［6］。潘维君等［7］研究发现在孕妇分别在28、32、36、40孕周时及新生儿出生后24h内各注射乙肝免疫球蛋白200IU能更早期提供保护水平的抗体，达到宫内阻断的效果。目前认为其可能机制是：①乙肝免疫球蛋白可与母血中的HBsAg结合，同时激活补体系统，增加体液免疫，清除HBV，降低母血中的病毒载量，防止和减少正常细胞被感染［8］；②孕20周后，胎盘滋养层细胞具有主动从母体传输IgG型抗体给胎儿的功能，以妊娠后期4～6周这一转运活性最明显，孕后期多次注射乙肝免疫球蛋白可使抗-HBs经胎盘摄取，使胎儿获得被动免疫［9］；③孕后期应用乙肝免疫球蛋白可以调节孕妇体内Th1/Th3平衡趋向，Th1占优势，而Th1类细胞因子的优势表达有利于HBV的清除［10］。由于孕妇体内HBV高复制状态是母婴传播的最危险因素，HBV母婴传播主要发生在围生期，因此孕妇产前用药使体内HBV DNA降低到一定程度，理论上可有效地阻断HBV母婴传播。拉米夫定是双脱氧核苷类似物，在细胞内被磷酸化为具有活性的拉米夫定磷酸盐，对慢性HBV感染的患者，能抑制HBV复制，使其体内HBV脱氧核苷酸减少到监测不到的水平。人们对拉米夫定预防HBV母婴传播的研究［11］证明，拉米夫定可减少HBV母婴传播，提高母婴传播阻断率，并可能减少HBV感染相关的产科并发症，对孕妇、胎儿及婴儿无明显的不良反应，但存在部分原发性治疗无效的病例和早期耐药的风险。替比夫定是我国新近批准上市的抗HBV的新药，其原发治疗无效率和治疗第一年后的病毒耐药率均明显低于拉米夫定，而e抗原的血清转换率高于拉米夫定，且经动物试验证明对胚胎无毒性，美国FDA将其妊娠期间安全等级归为B类，刘敏等［12］用替比夫定阻断5例HBV感染妊娠妇女的母婴传播研究，由于病例数较少，对其阻断母婴HBV DNA传播还缺乏深入研究和长期观察。因此，对该药在妊娠妇女中的安全性及有效性尚需进一步更深入的研究，以保证妇女和婴儿的安全性。
2 产时阻断
针对产时感染发生的机制，有人提出产时传播与不同的分娩方式有关。但是，哪种分娩方式可以降低产时母婴传播的发生尚无定论。对HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时严格执行消毒隔离，防止产道损伤及新生儿羊水吸入等，以减少母婴传播。经阴道分娩的新生儿比剖宫产出生的新生儿有更高的HBV感染率，剖宫产是阻断HBV母婴传播的有效措施［13］。支持剖宫产的学者［14，15］认为，剖宫产可减少婴儿接触母亲传染性物质的机会，分娩过程中每一次宫缩都增加HBV母婴传播率，而且，婴儿在经产道过程中由于产道的挤压，母亲产道及婴儿皮肤表面容易产生破损，则带有感染性物质的羊水、血液及分泌物均可污染新生儿。但也有学者认为［16］剖宫产手术出血相对较多，婴儿暴露于大量被污染的母血中，并不能降低感染率。目前还是多趋向于提倡阴道分娩，但要尽量避免会阴侧切和减少产程中的胎儿局部损伤。
3 产后阻断
在阻断产后感染的研究中，主要针对不同的喂养方式进行了大量研究。目前临床上认为仅HBsAg阳性母亲可考虑哺乳，但新生儿应给予乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合免疫［17］。王建设等［18］研究了不同喂养方式对乙肝表面抗原母亲的婴儿母婴传播阻断效果的影响，认为母乳喂养并不增加婴儿HBV感染率。汤小湄［19］等对276例选用不同喂养方式的HBV携带者产妇及其婴儿进行检测。结果显示，婴儿感染HBV可能与喂养方式无关。在婴儿采取适当的免疫措施后，HBV携带产妇母乳喂养是可行的。但也有学者［20］在研究中发现HBsAg阳性产妇分泌的乳汁中HBV明显高于HBsAg阴性者，提示HBsAg阳性产妇母乳喂养风险高于HBsAg阴性者。不同免疫阶段血液中病毒含量不同，乳汁中也不同，如果乳汁中检测不到HBV，从理论上讲就不具有传染性。但也有人［21］通过检测产妇乳汁中HBV DNA含量来决定产妇是否实施母乳喂养。但是新生儿注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗后能否进行母乳喂养等还需进一步探讨。
4 新生儿主被动联合免疫方法
对HBV孕妇所生的新生儿，推荐主被动联合免疫，即出生12h内注射乙肝免疫球蛋白100IU，同时在不同部位注射乙肝疫苗10μg，半月龄再注射乙肝免疫球蛋白1次，1、6个月龄接种乙肝疫苗10μg，其对HBV母婴传播的阻断效果在90%以上［22］。
5 结语
综上所述，HBV的母婴传播不容轻视。为阻断HBV母婴传播必须建立完善的围生期保健制度，对感染的孕妇进行筛查管理和检测，并对新生儿进行乙肝疫苗接种，进行检测和随访以确定是否宫内感染，不论新生儿是否感染HBV，注射乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白都有一定的效果。在临床和基础医学中，进行阻断HBV母婴传播的研究具有重要意义。目前其传播途径较为复杂，发生的机制尚不明确，还存在争议，影响因素正处于研究中，阻断的相关研究也受到限制，在今后的工作中，还需要对阻断HBV母婴传播的方法、影响因素、阻断措施进行深入的研究。
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