从189张处方谈我院建立药历的必要性

【摘要】 目的 探讨疗养院建立药历的必要性和适合我院情况的药历模式，促进合理用药。方法 通过189张处方讨论我院建立药历的意义，并在国内外现行的药历模式基础上，结合我院实际情况建立合适的药历模式。结果与结论 建立适合我院的药历模式，能提高药物使用合理、安全性和药学服务水平。
　　【关键词】 药历 模式 药学服务
　　【Abstract】 Objective:In order to promote rational drug use though discussing the necessity of establishing medication record in the sanitarium and researching a suitable medicine mode Methods:discussing the significance of establishing medication record in the sanitarium though 189 prescription and setting up a actual medicine mode based on the current mode. Result and conclusion:the establishment of medicine mode can improve the drug using more safely，reasonably and pharmacy service level.
　　【Key words】 medication record model pharmaceutical care
　　从我院药房电脑中随机抽取25名55岁以上老干部2009-05至2010-05处方共计189张，老干部平均年龄为58岁，其中女性15名，男性10名，处方共涉及药品共计 31 种，它们分别是硝苯地平片、硝苯地平缓释片、硝酸异山梨酯片、硝酸异山梨酯缓释片、地奥心血康胶囊、复方丹参滴丸、复方丹参片、复方利血平片、尼群地平片、酒石酸美托洛尔片、硝酸甘油片、曲克芦丁片、阿司匹林肠溶片、卡托普利片、胺碘酮片、二甲双胍片、优降糖片、胰岛素注射液、胃舒平片、罗红霉素片、氨茶碱片、胺碘酮片、地高辛片、琥乙红霉素片、氨茶碱片、氢氯噻嗪片、诺氟沙星胶囊、环丙沙星片、阿莫西林片、青霉素注射液、头孢唑啉钠注射液。
　　1 结果
　　根据国内相关的药学著作、杂志及药品说明书来判断我院调查处方的合理性表明，25名老干部用药，仅6名（24%），31种药品中有18种（58%）符合用药标准，13种不合理用药具体情况为：（1）诊断与用药不符 给予前列腺炎待查患者前列康片+消旋山莨菪碱片。消旋山莨菪碱具有外周抗M胆碱受体作用，前列腺肥大、尿潴留患者禁用。
而急性前列腺炎偶因膀胱颈部水肿、痉挛可致排尿困难，甚至尿潴留，因此临床上用消旋山莨菪碱片镇痛有可能会加重临床症状；（2）盲目选用抗生素　在处方审核中发现，多数配有感冒药、咳嗽药的处方，亦配有抗生素，如咳嗽伴上呼吸道感染患者，查血白细胞数正常，给予维c银翘片和琥乙红霉素片治疗，而感冒和上呼吸道感染多以病毒感染为主；（3）不合理联合用药 如复方丹参滴丸与胃舒平联用时，丹参能与胃舒平中的氢氧化铝形成不容性络合物，影响药物吸收，降低疗效[1]胺碘酮与地高辛并用可降低肾及全身对地高辛的清除率而增加其血药浓度，引起严重的心动过缓[2];（4）缺乏用药浓度监测 诺氟沙星与氨茶碱合用，可使氨茶碱的肝脏清除明显减少，清除半衰期延长，血药浓度升高，出现中毒的有关症状(如:恶心、呕吐、心悸等)，故同用时应监测药物血药浓度[3]（5）未做皮试 青霉素类与头孢菌素类药物之间存在不完全交叉过敏反应，临床用药前要详细询问患者过敏史，进行皮肤过敏试验 ，增加用药的安全性。[4]
　　2 讨论
　　2.1 建立药历的必要性
　　2.1.1 及时了解和跟踪老干部用药情况，保证其用药安全、合理。从我院老干部用药调查显示，符合用药标准的仅占24%，不标准占76%，不合理用药情况严重。我院老干部健康状态多不佳，且多为身患多种疾病，其中，以心血管、呼吸道、内分泌疾病居多，用药复杂、加上多数老干部久病成医、点药情况严重，而在使用的药物中，许多为需进行药物浓度监测的药物，如治疗指数窄，毒性反应强的药物地高辛，平喘类药氨茶碱、链霉素，庆大霉素，胰岛素等，特别是多种药物联合应用时，容易引起不良反应，通过建立药历，使医师和药师了解和跟踪老干部的病情和药物使用情况，根据病情及时调整治疗方案，合理选择药物，保证老干部病情的稳定或及时康复。 2.1.2建立药历，可为药师、医师提供一线的药物信息，通过不断学习从而提高技术人员的业务水平和药学服务质量。
　　2.2 建立适合疗养院可行的药历模式
　　2.2.1 药历模式介绍 国外药历模式比如SOAP模式、TITRS模式。SOAP式药历是美国绝大多数药师采用的一种格式，它包括患者主诉(Subjective)信息、体检(Objective)信息、评价(Assessment)和提出治疗方案(Plan)模式;TITRS药历模式指主题(Title)、诊疗的介绍(Introduction)、正文部分(Text)、提出建议(Recommendation)和签字(Signature)模式。国内常使用的药学模式是病例式药历，其主要内容包括一般资料、既往用药史、现用药史、建立药物治疗方案、药程、出院小结等[5]。
　　2.2.2 适合疗养院的可行药历模式 （1）医疗药历 由医师书写，记录了病人主诉、临床检验结果、临床诊断和治疗医嘱单、护理记录等；（2）药学药历 由药师书写，记录了患者的药疗情况和药师参与和干预治疗的情况，总结和评价在药物治疗过程中存在的合理用药相关问题。（3）IC卡药历 又称“便携式药历”，该卡可以录入身高、体重等患者的基本信息，以及检验结果，医师的诊断、医嘱等治疗信息，可以输出此前的所有就诊情况，如病史、治疗史、新的医嘱和就诊记录、服药情况等。
老干部患者是我院的主要医疗服务对象，用药多且复杂，服药时间长，导致用药不合理情况时有发生，而药历的建立，可以科学的减少此类问题，随着医师、药师工作的深入，将逐渐地积累丰富的经验，更好的推动疗养院药学服务质量。

参 考 文 献
[1] 张耀玲，侯会周.临床中药与西药不合理联用的不良反应[J].中国现代药物应用，2009，3( 3): 178-179.
[2] 党宏万，梁志毅，高华. 药物不良相互作用的临床调查与分析[J]. 西北药学杂志，2008， 3(14 ): 414-415.
[3] 金少华. 喹诺酮类药物的耐药、联合用药及不良反应的探讨[J].中国医疗前沿， 2008，3（14）：98-99.
[4] 于丽，李艳瑛，李晋宝，赵智峰.三门峡地区β-内酰胺类抗菌药物致不良反应383例报告[J]. 中国药房，2009，20( 14): 1102-1103.
[5] 徐霞，周文，纪松岗.建立规范化药历，提高药学服务质量[J].中国药师，2006，9（4）：377-378.