【摘要】 选择性缄默症是一个多病因的童年障碍，内在心理冲突、人格特质等内部因素以及家庭环境、语言环境等外在因素对该类儿童均有重要的影响作用。在治疗方面，药物治疗虽然使用普遍但一般不作为治疗的首要选择。心理治疗中的个别治疗、家庭治疗以及学校中的干预是比较有效的干预模式。但鉴于该症是多项因素综合作用的结果，因此，在对此类儿童进行治疗时应更多地采用综合干预。
【关键词】 选择性缄默症 多病因 心理治疗
【Abstract】 Selective mutism is a multi-pathogeny handicap which is taken bad in childhood. Both the inter factors like psychogenic conflict， personality， ect and the exterior factors like family environment， language circumstance are affect these children profoundly. About the therapy， medication is employed widely but it shouldn’t be the principal choice. Inpidual therapy， family therapy and intervention in school are useful. The selective mutism is the result of multi-pathogeny， so the all-around intervention is been advocated.
【Key words】 selective mutism multi-pathogeny psychogenic therapy
1.前言
选择性缄默症(selective mutism，SM)是一种童年障碍，始发于儿童期。该类儿童具有正常的语言理解能力和言语表达能力，却会有选择性地在某些特定的、需要言语交流的场合保持缄默不语。
目前关于选择性缄默症还没有国际性或全国范围的大样本研究，只有少数有关其患病率的报告。Brown and Lloyd的研究表明，选择性缄默症在5岁儿童中的患病率为0.72%；这些儿童在刚入学的8周内完全缄默，但在1年后只有0.03%至0.06%的儿童仍然保持缄默[1]。Kopp和Gillberg对7到15岁的儿童进行调查发现，在这些儿童中，选择性缄默症的患病率为0.18%[3]。而在8岁儿童中测查出的患病率为1.89%，其中只在学校中保持缄默的则为0.4% [4]。
从上述的患病率调查可以看出，年龄较小的儿童群体比之年龄较大（15岁以上）的儿童群体，患病率要相对较高[5]。而童年早期是儿童各项发展的关键期，如果不能及时发现、及时干预会极大地限制儿童的发展。有干预报告表明，如果缺乏有效的治疗，选择性缄默症的问题有可能持续到小学、中学甚至高中阶段，而如果进行干预，治疗一至两年后，选择性缄默的问题便获得改善。因此尽管选择性缄默症的发生率不高，但是作为一种有特殊需要的儿童群体仍然应受到研究者们的关注。本研究正是要通过症状特点的描述、致病原因的分析对其做系统介绍，并对相关的治疗方法进行探讨。
2.选择性缄默症的症状特点
美国精神疾病诊断标准（DSM-IV）对选择性缄默症的症状特点有比较详细的描述。（1）在某种或多种特定的社交场合（如学校、有陌生人或人多的场合、被他人注意或被他人要求说话时）长时间拒绝说话，但在另一些场合说话正常或接近正常，语言理解能力和表达能力正常；（2）已经对学习、工作和社会交往产生了严重影响；（3）这种症状至少持续1个月（不包括入学的第一个月）；（4）排除言语技能发育障碍（如口吃）、广泛性发展障碍、精神分裂症及其他精神病性障碍。
过去10年的研究发现，尽管作为一种独立的障碍类型[6]，大多数选择性缄默症儿童存在着共病现象。
首先，最多的观点是认为选择性缄默症儿童存在着与焦虑障碍相似的症状。Dummit的研究结果显示，在他们的研究中所有的选择性缄默症儿童都符合回避障碍和社交焦虑的诊断标准，并且有接近一半的儿童有其它的焦虑障碍[7]。还有的研究表明，在年幼的选择性缄默症儿童当中，有90%的儿童除了不愿意说话外，其他症状都符合社交恐惧症的诊断标准 [8]。
此外，不少研究者认为选择性缄默症并发有更多种的障碍。Kristensen报告说，大量的选择性缄默症儿童同时符合发育障碍和焦虑障碍的诊断标准[9]。还有不少的案例报告将选择性缄默症看作是诸如恐惧障碍、分离性障碍或者精神分裂症的早期症状等数种障碍的并发症。Gillberg等人则报告出，在选择性缄默症儿童的家族成员中，自闭症和阿斯伯格综合症比较普遍[10]。
3.病因分析
有关选择性缄默症的病因分析目前还没有确切的定论，但从已有的研究中可以看出，选择性缄默症是一个多病因的童年障碍。总体来说，选择性缄默症的病因大致可以分为内在因素和外在因素两种。
3.1内在原因
内在原因是指个体自身存在的某些特点，包括内在心理冲突、人格特质和其他心理特征等。
3.1.1心理动力冲突
精神分析学派认为，未解决的心理动力冲突是选择性缄默症的主要形成原因，在他们看来，这类儿童的人格发展固着在弗洛伊德心理发展理论中的肛门期阶段。对创伤性经验的反应、性虐待、长期住院、父母离婚、亲人死亡、经常性搬家也被认为是可能的形成原因，在此类情景下，压抑的情绪使儿童把怒气转移到父母身上，或把自己退回到以前不会说话的阶段，这是儿童应对愤怒和焦虑的一种方法，是为了惩罚父母而采取的一种手段[11]。
3.1.2人格因素
依据临床研究发现选择性缄默症儿童的病因与自身气质及焦虑人格特质有关。通常这类儿童害羞、回避、情绪敏感、焦虑、退缩、依赖心重、强迫特质。由此衍发的症状有学业失败、拒绝上学、受嘲笑而抑郁、代罪人受过、社会孤立、发脾气、反抗行为、社交与学习受到严重影响。
3.1.3其他心理特征
另外，其他的一些内在心理因素也可能会对选择性缄默症的产生带来影响。1992年世界卫生组织所出版的国际疾病分类第十版（ICD-10）的诊断标准则明确指出，这类儿童选择性地不说话是因为情绪因素所造成的。
3.2外在因素
任何一个个体都是在与外界环境的不断互动中逐渐发展起来，外在环境对个体的影响是深刻的，对选择性缄默症的儿童来说也是如此 。
3.2.1家庭环境因素
家庭是儿童成长发展的第一场所，家庭环境是对儿童发展影响最大的因素之一。研究表明，父母过度保护、支配的母亲、疏离的父亲都是可能导致选择性缄默症的原因。这类父母在儿童成长过程中剥夺儿童学习人际技巧的经验，从而造成儿童的人际技巧缺陷；以至他们无法恰当地处理社会性线索、形成良好的人际互动，最终选择以不说话的方式来处理周遭的人际关系。
当然父母过度保护并不是造成社会性技巧缺陷的唯一原因。特殊的生活环境也可能造成社会性技巧缺陷。如从小生活在与世隔绝的环境中，无同伴玩游戏，无法学习同伴间的各种互动技巧，造成人际技巧缺陷，从而害怕与陌生人互动，因此导致选择性缄默症。
3.2.2言语或语言障碍
选择性缄默症儿童通常有正常的语言技巧，没有接受性语言障碍的问题，只有部分选择性缄默症儿童存在神经生理发展落后、说话障碍及语言发展迟缓等问题。如果语言变异情形过于严重，将会让孩子在说话时处于极为焦虑状态，而选择以缄默藏拙，移民儿童中选择性缄默症发生率高，也印证了语言障碍与选择性缄默症有关。
3.2.3行为主义理论的解释
行为学家认为选择性缄默症是一系列被强化的消极学习模式所造成的行为问题，是一种“以拒绝说话这种方式作为应对外界环境的惯常反应”[12]。也就是说，缄默状态是患儿处理与其所处环境之间相互关系的一种行为表现。行为专家认为患儿的沉默行为是功能性的，主张不良的外界环境是这种状态持续存在的维持因素。
因而患儿的这种缄默状态是一种适应行为，而不是病态行为。
3.3内外因素交互作用的结果
近来的研究发现，内在、外在因素都对选择性缄默症存在影响，把其中任何一种作为单一的致病因素都是不全面的。因此，目前的观点是选择性缄默症是儿童内在人格特质、外在情境因素交互作用的结果 [13]。
一个先天人格特质上害羞、焦虑、退缩、内向、胆小的孩童，如果遭遇较为害怕的外在情境，如频繁地搬家或转校、父母师长管教严格、被同学嘲笑戏谑等，将会使儿童容易受到伤害并造成严重退缩行为，这一类儿童可能会在遇到挫折或人际关系困难时，选择以缄默方式来逃避困境。
4．治疗模式
4.1药物治疗
已有证据显示此病症与遗传因素有关，因此药物在选择性缄默症的治疗中得到普遍的应用。主要有5－羟色胺重摄取抑制剂，包括氟西汀、苯异肼、氟戊肟胺等[14]。由于这些药物的副作用和长期疗效还不确定，所以一般不把药物治疗作为首先的治疗方法，但是如果其他疗法效果不好，药物治疗可以加入到治疗方案中来。
4.2心理治疗
选择性缄默症的形成受到个体内在因素和外在因素的综合影响，因此在对此类问题儿童进行干预的时候，可以采用个别心理治疗、家庭治疗等多种模式。
4.2.1个别心理治疗
个别心理治疗的方法包括游戏治疗、精神分析和精神分析导向的艺术治疗。最近，行为和认知疗法被普遍运用而且有很好的疗效[15]，而心理动力的治疗方法已经很少使用。行为治疗是心理治疗的一种特殊形式，行为治疗可以帮助患儿调节情绪，克服急躁和焦虑，纠正处理问题的行为模式。常用的方法有正性强化法、负性强化法、脱敏法、录像自我模型法等。认知疗法通常比精神分析导向的疗法有更短的疗程，可以节约大量的治疗成本。但是对于那些病期较长的选择性缄默症儿童，在使用行为和认知疗法时也需要较长的治疗时间[16]。
早期的致病因素和家庭有关，例如遗弃、母婴关系紧张和过度保护等，对此类因素引起的选择性缄默症，一般采用家庭治疗[17]。
家庭治疗包括家庭教育和家庭游戏。家庭教育目的是改善不健康的家庭环境和家庭关系，加强家长对选择性缄默症的认识，给患儿创造一个适宜的家庭环境。改善家庭关系，减少粗暴的呵斥，增加善意的鼓励，如患儿主动与客人交流时给以适度的鼓励，但不强迫患儿说话。可以采用家庭游戏，邀请患儿的朋友、同学和老师来家中做客，同患儿一起做游戏，让患儿在熟悉的环境中，同他们进行交流。不鼓励患儿使用其他的方式交流，但不能反对，以增加患儿的焦虑，诱导鼓励患儿交谈。来客由熟悉到陌生，由少到多，最终，患儿在学校接触到的人都是自己熟悉的人，而忽略学校是一个陌生的环境。
目前对家庭治疗疗效的研究还不是十分的充足，但是即使不进行系统的家庭治疗，选择性缄默症儿童和父母的互动对其康复也有是有帮助的。
4.3在学校中的干预
大多数选择性缄默症的儿童都是在入学的早期阶段被确诊的[18]，因此，在学校中对该类儿童进行有效干预是非常必要的。治疗师需要学校工作人员的主动配合，这点对治疗的成功是必须的。选择性缄默症儿童在家庭以外的各种信息应该提供给治疗师，通过这样的合作，一些无意的负面强化可以被消除，一些对说话有利的正面因素可以得到强化。学校和社会环境的参与和支持能给给患儿创造一个良好的环境，多鼓励患儿讲话，不取笑其言语障碍，不恐吓捉弄等。在学校组成以老师和部分同学为主的帮助小组，告诉他们配合医师治疗的重要性，了解患儿情况及治疗特点，多与患儿交流，不强求患儿言语应答，鼓励患儿各种形式的回应。课堂上应鼓励患儿参与集体回答，然后将陪同回答的人数逐渐减少；鼓励患儿单独和老师交流，提前准备要回答问题，然后小范围内由患儿单独回答，老师或同学们用言语诱导、提示、配合患儿回答问题，逐渐将范围扩大。
选择性缄默症是一种多病因的儿童性障碍，多重病因决定着单一的治疗模式无法全面实现干预效果，因此，行为塑造、认知疗法、家庭疗法、学校参与和药物治疗相结合的综合疗法应成为今后干预的主要模式。
参 考 文 献
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