关于急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术治疗体会

【摘要】 目的 探讨与分析腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床疗效。方法 对我院2008年至2009年就诊的68例急性胆囊炎患者给予腹腔镜胆囊切除术治疗，对其临床疗效进行回顾性分析。结果 完成腹腔镜胆囊切除术62例，占91.2%；中转开腹6例，占8.8%。术中出血量55-380 ml，平均85ml。手术时间55-165 min，平均85 min。住院时间3-11 d，平均 5d。随访6-12个月，平均8个月。1例患者因胆囊管上钛夹处破裂致使术后第2d出现胆漏。所有患者经治疗后无严重并发症发生及死亡病例发生。结论：急性胆囊炎患者给予腹腔镜胆囊切除术治疗具有较好的临床疗效，且安全可行，值得临床推广。
【关键词】 急性胆囊炎 腹腔镜胆囊切除术 临床分析
　　腹腔镜胆囊切除术临床上因手术创伤小、不良反应少、术后恢复快等优点，使得其在临床上已被广泛应用且被多数患者接受。本文对我院2008年2月至2009年2月就诊的68例急性胆囊炎患者给予腹腔镜胆囊切除术治疗，取得了良好的临床疗效，现分析如下：
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　选自2008年2月至2009年2月来我院就诊的急性胆囊炎患者68例，其中男性42例，女26例；年龄最小21岁，最大78岁，平均52.8岁；急性发病时间8 h～11d，不大于3 d者37例，大于3 d 者31例，平均4.3d；临床表现：胆绞痛53例，恶心呕吐48例，上腹持续钝痛32例，畏寒、发热34例，局限性腹膜炎23例，血常规均中性粒细胞升高或白细胞升高。B超提示胆囊壁增厚、胆囊肿大、胆囊结石、有胆囊管或壶腹部结石嵌顿声影[1]。术前B超确诊53例，术中确诊15例。
　　1.2 方法
　　所有患者给予气管插管全身麻醉，手术器械的置入给予四孔法进行穿刺，其腹壁操作孔的位置及体位与常规腹腔镜胆囊切除术相同，建立人工气腹，气腹定压为12-15mm Hg。探查腹腔了解胆囊区粘连情况，显露肝门、胆囊及肝十二指肠韧带[2]。若胆囊体积过大、视野受到影响或张力过大、钳抓较难时则可先给予胆囊减压。若张力相对较低、胆囊三角解剖关系不清时，则可给予常规胆囊三角解剖。若胆囊管较短、胆囊颈部结石嵌顿及局部水肿明显时，则用两枚钛夹将胆囊管进行阶梯夹闭或给予圈套器套扎，务须上钛夹于胆囊侧，将胆囊管离断后剥离胆囊。若胆囊壁厚明显，较难取出时则先扩张后再将结石与胆囊取出。将腹腔仔细冲洗干净后给予常规引流。若出现术中操作较难、结石外漏及胆囊破裂胆汁溢出情况时，则于右肝下给予腹腔引流管的放置。术后给予抗生素3～4d。
　　2 结果
　　68例急性胆囊炎患者中完成腹腔镜胆囊切除术62例，占91.2%；中转开腹6例，占8.8%。术中出血量55～380 ml，平均85ml。手术时间55～165 min，平均85 min。

住院时间3～11 d，平均 5d。随访6～12个月，平均8个月。1例患者因胆囊管上钛夹处破裂致使术后第2d出现胆漏。所有患者经治疗后均无腹腔脓肿、胆道结石及胆道狭窄等严重并发症发生，无1例死亡病例。
　　3 讨论
　　3.1腹腔镜胆囊切除术因具有创伤小、恢复快、患者痛苦少及并发症少等特点，使得其被广泛的运用于临床中，目前已被认为为囊良性疾病外科治疗的“金标准”[3]。急性胆囊炎过去常为腹腔镜胆囊切除术的禁忌症，但因临床上外科医师的腔镜技术不断发展，医疗设备的不断优化使得对其进行了适当的放宽。在对患者给予该术进行治疗时还需掌握其相关的禁忌症，如需排除急性梗阻性化脓性胆管炎、门脉高压症。腹腔内严重感染、严重高危胆囊结石、急性坏死性胰腺炎、严重出血性疾病及严重肝硬化等病例。

　　3.2本文中经治疗后共6例需中转开腹，临床上一般认为以下情况需中转开腹手术，若胆囊与附近组织密切粘连时，如不中转开腹则会使得胆道与邻近粘连器官损伤的风险增加；若胆囊管近胆管总处有结石嵌顿时，如不中转开腹则易因胆囊管末端炎性病变而使得胆管损伤、胆总管结石残余及胆囊切除术后残留病变[4]；若组织水肿、视眼模糊、胆囊三角区瘢痕粘连、急性炎症合并胆囊萎缩时，如不中转开腹则易造成胆管损伤；若腹腔内有大量结石散落时，如不中转开腹则易因结石难以取净造成第二次手术或术后严重并发症；若术中大出血难以控制时，需果断的给予开腹手术，避免因大出血而造成严重的胆管损伤；若术中确诊为胆囊恶性肿瘤时，为达到根治效果及避免肿瘤的扩散需给予开腹手术。
　　3.3本文对68例患者给予治疗后，结果1例患者因胆囊管上钛夹处破裂致使术后第2d出现胆漏。为了提高临床疗效，降低并发症的发生在给予腹腔镜胆囊切除术治疗时还需要注意以下几点，首先胆囊三角的处理问题，急性胆囊炎因与附近组织广泛粘连、胆囊壁充血水肿等因素使得在术中极易造成出血，故为了提高术野的清晰、避免术中出血、降低肝外胆管损伤需对胆囊三角进行正确的处理。其次手术时机的选择，急性胆囊炎的最佳时机一般选择在其发作的2d以内，主要是因时间过长，使得局部组织水肿充血更加严重、术野不清晰、粘性重、难度大，致使术后并发症多，安全性低。再次术中出血的处理，本组术中出血量55～380 ml，平均85ml，为了避免因深部的肝组织受到损伤而出现出血问题，需注意避免将胆囊床分离过深。最后手术方法的选择，临床上一般常使用顺行胆囊切除、顺逆结合胆囊切除及保留部分胆囊床胆囊大部切除术等三种手术方法，在选择手术方法时需以提高临床疗效，降低患者的痛苦及减少并发症为基本原则进行选取，切勿为片面的追求成功率而勉强持续操作[5]。
参 考 文 献
[1]丰文增.急性结石性胆囊炎腹腔镜切除手术88例处理体会[J].中华临床医学研究杂志，2008，14(10)：1433-1434. 　　
[2]Kolla SB， Aggarwal S， KumarA， et al.Early versus delayed lapa2 roscop ic cholecystectomy for acute cholecystitis: a p rospective ran2 domized trial.Surg Endosc， 2004， 18 (9): 1323 - 1327.
[3]俞荣漳，杨顺俊，付兰民，等.腹腔镜胆囊切除术的严重并发症分析: 附48例报告.中国普通外科杂志，2007，16(12):1205 - 1206.
[4]吴声堂，高绪仲，汪家坤.腹腔镜胆囊切除术适应症的探讨.中国微创外科杂志，2002，2:3839.
[5]罗健，石景森.复杂胆道疾病腹腔镜胆囊切除术 819 例报告.中华实用外科杂志，2003(23): 558-559.转贴于