腰间盘突出再手术的浅析及治疗体会

作者：常克武 马良 于波 刘曼丽

　　【摘要】 目的 探讨腰间盘突出再手术发生的原因、处理办法和体会。方法 对26例因腰间盘突出再次手术的患者进行分析和总结。结果 随访0. 5-1年， 21例病情缓解， 恢复正常; 3例术前症状有所减轻; 2例无明显改善。结论 腰间盘突出手术后复发的原因与术前准备、治疗原则、术中处理、术后的配合治疗密切相关。
　　【关键词】 椎间盘移位 外科学 腰椎 病理学 椎间盘切除术 经皮 方法 再手术
　　随着影像学检查技术的发展，腰间盘突出症的诊断、治疗都有很大进步. 手术技术广泛普及，治疗方法日益增多，手术治疗从全椎板切除、半椎板切除、开窗到介入、椎间盘镜逐渐向微创方向发展。腰椎间盘突出症的患者， 经过手术治疗后， 部分病人症状不能恢复或数年后症状复发， 而需要再次手术治疗。自2003年1月- 2007年1月， 共收治26例， 包括症状复发21例， 初次手术效果不佳5例。腰椎间盘突出症患者的年龄、类型对临床选择治疗方法和手术方法， 都有实际意义。因此， 笔者在分析腰椎间盘突出症术后复发原因的基础上， 根据腰椎间盘突出的不同情况， 提出治疗的具体方法， 从而在尽可能减少手术带来的损伤情况下， 达到手术的目的， 避免再次手术。现报告如下。
1　临床资料
1.1　一般资料　
　　本组26例， 男19例， 女7例， 首次手术年龄21-58岁，再次手术间隔时间40天-8. 3年。首次手术7例为开窗腰椎间盘髓核摘除术， 14例为半椎板切除腰间盘髓核摘除术， 5例为全椎板切除腰椎间盘髓核摘除术。根据术中病理形态描述， 将腰椎间盘突出分3种类型[1]:凸起型， 破裂型， 游离型。在本院住院、术后复发的腰椎间盘突出症患者26例， 按首次手术的年龄和类型进行统计:凸起型11例， 其中20-29岁9例，30-49岁5例;破裂型12例，其中23岁1例， 30-49岁6例， 50岁以上5例;游离型3例，其中39岁1例， 50岁以上2例。根据首次手术情况和再手术时所见， 再次手术原因及不同年龄(以首次手术年龄统计) [2-3] ， 将资料统计如下:其中因定位错误1例， 年龄25岁;因暴露不充分， 未找到突出椎间盘2例， 年龄30-49岁; 因多间隙突出只探查一个间隙1例， 年龄42岁; 因侧隐窝狭窄1例， 年龄48岁; 因中央椎管狭窄(包括椎体后缘骨赘、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚) 5例， 年龄50岁以上;因其他部位再突出4例， 年龄27岁1例， 41岁1例， 50岁以上2例; 因病变椎间盘未取尽7例， 年龄20- 29岁5例， 30-49岁2例; 因神经根粘连瘢痕2例， 年龄50岁以上。
1.2　诊断及治疗方法　
　　腰间盘突出症的复发诊断， 主要是依据详细的病史， 细致的临床检查及X片、CT、MRI 等辅助检查来确诊。再手术适应证和时机: 诊断明确， 初次手术症状未解除甚至加重， 非手术治疗无效， 特别是怀疑突出物破入椎管， 中央型突出有马尾神经损害及伴有椎管狭窄症者， 均应再次手术。
再手术方法[4]: 取全椎板切除， 少部分行半椎板切除， 先从病灶处上下或对侧暴露， 渐行至病灶， 这样可避免硬膜和神经根损伤， 手术中如见硬膜外和周围组织广泛粘连及大块的瘢痕组织， 应注意分离， 避免撕破硬膜或马尾神经。
1.3　结果　
　　效果评定按中华骨科学会脊柱外科学组1993年评定标准[5]。优良:疼痛消失或偶有微痛，无神经功能障碍或仅有少许感觉减退，恢复原工作，直腿抬高试验阴性；可:疼痛大部分消失，但有肌力轻度减弱，感觉减退，直腿抬高试验70°阳性，不能恢复原工作；差:疼痛消除不多，肌力中度减弱，感觉减退，直腿抬高试验阳性.本组26例中， 优良21例， 可3例， 差2例。
2　讨论
2.1　腰间盘突出症的治疗问题　
　　①腰间盘突出症的术前准备: 腰间盘突出症的术前准备非常重要， 是手术治疗的基础， 本组因术前准备不充分而效果不佳的占50%。腰椎间盘突出症并发椎管狭窄、侧隐窝狭窄、多发腰间盘突出这些复合因素引起的症状， 应进行细致的查体、检查， 进行分析， 以免术中只处理单一因素而致效果不佳。②腰间盘突出症的术式选择问题: 本文作者认为年龄较轻、症状典型、单纯凸起型或部分破裂型的间盘突出可行显露较小的开窗手术， 尽量减少手术带来的创伤， 其余以采用扩大开窗、半椎板切除或全椎板术较为适宜。对那些年龄大、经过较长时间保守治疗、反复发作的患者， 应采用术野较大的术式， 以免手术不彻底。③腰间盘突出症的术中治疗问题: 在行腰间盘突出手术过程中，定位错误、暴露不清而未找到突出椎间盘， 这些技术上的原因是应该避免的。术终前务必冲洗干净， 以防组织碎屑残留。应彻底止血， 防止因血肿造成粘连及瘢痕压迫， 影响术后效果。硬膜外置自体脂肪片， 防止粘连， 都是行之有效的措施。 2.2　腰间盘突出症治疗的认识问题　
　　①对于腰间盘突出症的年轻患者: 本组腰间盘突出术后复发23.07%，其中5例手术采用开窗椎间盘摘除术，均为凸起型，术前的指导思想是患者较为年轻， 手术应减少术后腰椎生物力学改变， 采用了切除突起的纤维环， 刮除其下的部分髓核组织， 这种避免过分刮除髓核的有限手术法，结果却不佳， 再手术时发现遗留髓核几乎全部破裂游离。本文作者认为间盘切除应彻底， 仅切除凸起的纤维环及退变突出的髓核是不够的。因为间盘退变前纤维环强度、间盘内压力和局部应力三者保持相对平衡， 间盘退变后特别是术后这种平衡被破坏， 当间盘内压力超出所承受的强度时，残留、变性、破裂的髓核就会从原位或对侧脱出， 而间盘内压力又与髓核遗留多少和承受应力大小成正比。因此， 髓核遗留越多复发率就越高。施行突出间盘组织摘除既未简化手术程序， 也没减少对脊柱局部结构的破坏，相反， 因髓核遗留过多， 其复发率可能会更高。术中清除髓核组织过多， 术后此间隙要变小， 此外小关节突咬合也不同术前， 加之黄韧带切除， 脊柱的生理活动发生相应的变化。所以， 腰椎间盘突出症患者术后的腰椎结构不如正常人的腰椎结构， 长期易致继发性椎管狭窄， 影响远期效果， 故在术式的选择上， 对于减压范围， 椎间关节的破坏都不应过大， 以免影响脊柱的稳定， 引起不良后果。本文作者认为尽量减少脊柱结构的破坏， 力求将髓核摘除干净， 才能有效防止复发。②对于腰间盘突出的老年患者: 大多数老年患者合并多种因素， 情况较复杂。一般同时伴有椎管狭窄和根管狭窄， Yong-H ing等[6]研究认为， 增生的椎板及小关节可将黄韧带推向椎管内而形成椎管狭窄， 老年患者椎体骨质增生变扁， 椎体后方增生的周缘易成为至压因素， 也可以形成椎管狭窄和根管狭窄， 所以处理中易遗留病变。术前腰椎X片是不可缺少的， 术中发现后可用平凿去除。统计中， 本组有4例50岁以上的患者因侧隐窝狭窄， 手术不彻底而复发， 因此侧隐窝也是术中探明的重要部分。对于侧隐窝狭窄的患者， 术中在侧隐窝的后壁， 可用平凿或枪钳子浅行扩大， 而侧隐窝前壁， 可用圆凿清除致压的骨赘， 这样可减少损伤神经根的机会， 同时也减少对脊柱稳定性的破坏。手术应根据不同情况采用相应的半椎板、全椎板或根管扩大术。③腰间盘突出的术后注意问题: 本组有4例非原间隙突出而再次行腰间盘突出手术， 首次手术摘除了突出引起症状的椎间盘后， 经数年后， 由于手术后脊柱结构的改变， 引起生物力学的变化， 加速了其他椎间盘的退变， 而导致其他间盘的突出， 因此主张初次术后应加强腰背肌和腹肌锻炼等腰部康复和保健措施， 防止另一间隙的再突出。
参 考 文 献
[1]周秉文，胡有古，孙进修，等.腰椎间盘突出症的分型及术中商榷[J] .中华骨科杂志， 1998， 8 (5) : 366-369.
[2]刘森，张长明，董硕文，等.腰椎间盘突出症再手术原因分析[J] .中华外科杂志， 1988， 26 (3) : 153-155.
[3]董天华，唐天驷，朱国梁，等.腰椎间盘突出症再手术病例分析[J].中华骨科杂志， 1986， 6 (6) : 441-443.
[4]李新奎，王全平，朱锦宇，等.腰间盘突出并椎管狭窄症手术失误及手术治疗[J].中华骨科杂志， 1997， 17 (5) : 315-317.
[5]杨慧林，唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要[J].中华骨科杂志， 1994， 14 (1) : 60-63.
[6]Yong-H ing R rilly J ， Kirkaidy-w illWH. The ligamentun flavum [J]. Sp ine， 1996， 1: 226-238.