关于静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察

【摘要】 目的 探讨静脉溶栓治疗急性脑梗死(ACI)的疗效。方法　对48例ACI患者采用静脉点滴尿激酶溶栓治疗，并于治疗后12h、24h、48h、72h及1周、2周分别进行NDS (临床神经功能缺损程序)评分，观察病情变化。结果　溶栓2周后ADL (日常生活能力量表)评分(52.1±39.2)较治疗前(17.2±21.2)明显改善( P&<0.01) ，愈后良好32例，基本痊愈28例，显著进步、进步、无变化各4例，恶化8例。结论　静脉溶栓是治疗急性脑梗死的有效方法。
　　【关键词】 急性脑梗死 静脉溶栓 尿激酶
　　脑梗死近年来发病率趋于增高，发病年龄也较以往提前，致残率很高，尤其是大面积脑梗死存活患者往往留有较严重的神经功能缺损，其治疗的关键在于尽早使闭塞的血管再通，使坏死区周围缺血半暗带的神经细胞及早得到血液供应，减少神经组织坏死，缩小梗死面积。但脑组织的再灌注时间如超过6h，由于自由基大量形成、神经细胞内钙超载、兴奋性氨基酸的释放等，可使缺血神经组织损伤加重，此为再灌注损伤。因此，溶栓治疗应严格限定在发病3-6h以内。我院自2004年1月-2009年12月应用尿激酶静脉溶栓治疗急性期脑梗死患者48例，疗效显著，现报告如下。
　　1　临床资料
　　1.1一般资料　发病&<6h的ACI患者48例，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅CT/MRI证实。男16例，女32例，年龄47-75岁。合并高血压24例，糖尿病4例，心房颤动16例。入院时按临床神经功能缺损程序(NDS)评分标准分为轻型(1-15分) 8例、中型(16-30分) 16例、重型(31-45分) 24例。入组者心率、血压、血糖、凝血功能、肝肾功能、电解质等指标符合静脉内溶栓治疗标准。
　　1.2方法
　　1.2.1　治疗方法　患者采用UK溶栓治疗者将UK100万-150万加入生理盐水100-200ml中静脉点滴30min，溶栓期间严密监测生命体征并行神经功能评估，若收缩压≥180mmHg (1mmHg=0.133kPa) 或舒张压≥105mmHg，则予盐酸乌拉地尔50mg静脉推注(1-2min) ，随后以20-40mg/h静脉滴注;若血压仍未控制，则考虑应用硝普钠。24h后复查头颅CT，如未见出血则每日予以阿司匹林0.1，同时予以脑保护剂治疗。
　　1.2.2　观察项目　溶栓治疗后于12h、24h、48h、72h及1周、2周分别进行NDS评分，观察病情变化及出血征象。
　　1.2.3　疗效评定　2周后根据NDS减分率及病残程度评定疗效。基本痊愈: NDS减少&>91%，病残程度0级;显著进步: NDS减少46% - 90% ，病残程度1-3级;进步: NDS减少18% - 45%;无变化:NDS减少17%左右;恶化: NDS减少&<17%或增多&> 18%。 用日常生活能力量表(ADL)评定患者治疗前、治疗后的生活能力。用改良Rankin量表(mRS)评定患者溶栓后2周时的综合生活能力。
　　1.2.4　统计学方法　数据用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验，应用SPSS10.0统计软件进行统计分析。
2　结果
　　2.1 治疗前后NDS评定的比较　本组治疗前NDS为(29.1±10.0)分，治疗后24h、2d、3d、1周、2周分别为(17.9±15.5)分、( 15.9±16.4)分、(16.1±17.5)分、(14.9±18.0)分及(14.8±5.5)分。治疗后各时间点NDS 较治疗前明显下降(均P&<0.05)。
　　2.2　治疗前后ADL及mRS的比较　治疗2周后ADL评分(52.1±39.2)较治疗前(7.2±21.2)明显改善(P&<0.01); 预后良好(mRS≤3分) 32 例(67%) ;基本痊愈28例，显著进步、进步、无变化各4例，恶化8例。
　　2.3　不良反应　本组4例于溶栓后第7d出现非症状性脑出血(经头颅CT证实)，2周后肌力有所改善;另8例因病情恶化(4例大面积脑梗死， 4例于溶栓4d出现脑出血)自动出院。1例在溶栓时出现少量牙龈出血，未终止治疗。
3　讨论
　　尿激酶溶栓治疗急性脑梗塞效果虽然较好，但溶栓过程中， 溶栓后不良反应不容忽视， 因此溶栓前必须对病人进行正确评估， 确保患者符合静脉溶栓治疗急性脑梗死研究中心纳入的标准:(1)临床确诊的颈动脉系统急性缺血性卒中，头颅CT排除脑出血。(2)发病在6h内。(3)年龄在80岁以下，排除短暂性脑缺血发作。(4)收缩压在180-100mmHg之间。(5)无出血性疾病， 未用过抗凝剂。(6)凝血酶原时间、出血时间、凝血时间、血小板在正常范围。(7)无昏迷。(8) 病人或家属签字同意。溶栓治疗是目前唯一能使闭塞血管再通、迅速恢复血流、缩小梗死面积、恢复神经元功能的有效疗法。有研究[1]表明静脉内溶栓治疗对发病&<6h的ACI患者给予静脉溶栓治疗，NDS改善明显，在1-2周时疗效明显，仅12例出现不良反应。溶栓治疗的并发症主要有脑出血、再灌注损伤、溶栓后血管再闭等。大规模临床研究[2]发现: UK用量50万-150万U，溶栓治疗后非症状性出血发生率为4.65% ，症状性出血为3.91%。本组8例发生出血性脑梗死，其中4例病情恶化，可能与该患者有高血糖相关，因为高血糖可使梗死面积扩大25倍，出血机会增加5倍[3]。因此，在溶栓治疗时注意患者的血糖水平。本组基本痊愈28例，既往均无糖尿病及心脏病史，溶栓后神经功能即有明显改善，说明溶栓成功。溶栓后仍需进行抗血小板聚集及抗凝治疗，并注意控制血压，以防脑出血。合并有心房颤动16例患者溶栓后早期神经功能改善均不明显， 4例两周后才显示有效， 4例无效， 8例恶化，故ACI合并上述疾病的患者溶栓治疗应慎重。
参 考 文 献
[1]何蕴，马丽丽，樊瑞敏，等.动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死的有效性和安全性[J].临床神经病学杂志， 2007， 20， 251.
[2]国家“95”攻关课题协作组，陈清棠，贺茂林，等.急性脑梗死(6h以内)静脉溶栓治疗[J].中风与神经疾病杂志， 2001， 18∶2591.
[3]于宝成，王玉敏1出血性脑梗死的诊治进展[J].国外医学.脑血管疾病分册， 2001， 3∶1841.