短暂性脑缺血发作的临床浅析

【摘要】 目的 探讨短暂性脑缺血发作(TIA) 病因、发病机制、临床特点、诊断及治疗方法。方法　回顾性分析自2004-2008年我科收治的60例TIA病人的病历资料。结果　颈内动脉系统TIA共45例，主要表现偏瘫、偏身感觉障碍、失语、一过性黑矇等症状;椎基底动脉系统15例，表现发作性眩晕、复视、平衡障碍、构音障碍、饮水呛咳等症状; 症状发作时间均&<1h ;颈动脉彩超、MRA、CTA及DSA检查可显示大部分病人有动脉粥样硬化斑块形成或(和)相应责任血管狭窄;给予肝素钠泵抗凝及手术等，58例症状得到有效控制，2例进展成脑梗死。结论　微栓子学说及血流动力学改变学说是其主要的发病机制;危险因素有高血压、吸烟、糖尿病等;临床诊断主要依据其临床特点，TIA症状发作时间界限应改为1h ;肝素钠泵抗凝是治疗TIA的安全、有效方法;颈动脉高度狭窄、药物治疗无效的患者，应尽快行手术治疗。
　　【关键词】 短暂性脑缺血发作(TIA) 肝素钠泵 抗凝
　　短暂性脑缺血发作(TIA)是一种常见的脑血管疾病，是脑梗死的先兆;是由于某种因素造成的脑动脉一过性供血不足引起局灶性神经功能缺损，出现相应的症状和体征，一般症状持续数分到数小时，可以反复发作，24h完全恢复。临床上正确的处理TIA对预防脑梗死有重要的意义。
　　1 　资料与方法
　　1.1 一般资料2004-2008年我院神经内科收治60例TIA病人，男35例，女25例，年龄28-75岁，平均62岁。60例病人入院诊断均符合第四届全国脑血管疾病会议修订的诊断标准[1]。
1.2 既往史及个人嗜好　高血压20例，吸烟16例，糖尿病12例，高血脂10例，有酗酒史10例，房颤6例，颈椎病7例，风湿性心脏病1例。
　　1.3 临床表现
　　临床症状:颈内动脉系统TIA共45例，主要出现偏身感觉障碍、偏瘫、单瘫、失语、偏盲、失读、失写、一过性黑矇等症状;椎基底动脉系统15例，表现发作性眩晕，伴恶心、呕吐;复视、平衡障碍、构音障碍、饮水呛咳等症状。症状发作时间:28例( &<10min);17例(10-20min)，8例(20-30min);5例(30-40min);2例(40-60min)。平均发作时间16min 。
　　1.4 辅助检查　颈动脉彩超检查45例，粥样斑块形成30例， 提示颈内动脉狭窄16例。35例行头颅MRA ，提示相应部位动脉狭窄30例， CTA检查24例，提示动脉狭窄22例。60例病人均查头颅MRI或C ，正常45例，陈旧性腔隙梗死15例。ECG检查:房颤6例，31例提示心肌供血不足。
　　1.5 实验室检查　60例血脂检查15例增高，凝血指标检查，6例纤维蛋白原增高，其余各项均正常。
　　1.6 治疗方法
　　(1) 抗血小板治疗: 奥扎格雷钠80mg静滴， 2次/d ; 7-10d后改用阿司匹林100-200mg口服， 2次/d。
　　(2) 抗凝治疗: 给予肝素钠12500U 加0.9 %盐水50ml持续泵入，6-8ml/ h ，如症状发作频繁，可静脉推注4000-6250U ，再给肝素钠缓慢泵入;严密监测凝血四项等指标;肝素钠治疗3-5d后，可改为低分子肝素钙5000U皮下注射， 1次/d。
　　(3) 扩容治疗:706代血浆或低分子右旋糖酐500ml静滴。(4) 扩血管治疗:给予丹参、川芎或银杏制剂静脉滴注;尼莫地平片或胶囊20-30mg/ 次，3次/d。
　　2 　结果
　　60 例病人经上述治疗方案治疗2-3d 后，55例TIA症状完全控制，5例症状仍有发作，行DSA检查均证实为颈内动脉高度狭窄，2例行血管内支架成形术治疗，1例行颈动脉内膜切除术后，症状均得到控制，其余2例因拒绝手术治疗渐进展为脑梗死。
　　3 　讨论
　　TIA是急性脑血管病的一个特殊类型，1951年由美国神经病学家Fisher[2]首先提出，随着彩超多普勒、螺旋CT、MRI在临床上的应用，人们对TIA有了更清晰的认识。积极得当的治疗TIA，可以有效的预防脑梗死的发生。
　　3.1 发病的危险因素　主要有高血压、吸烟、心脏病(冠心病、心律失常、充血性心力衰竭、心脏瓣膜病) 、过度饮酒、血脂异常、糖尿病、体力活动过少以及女性是否接受雌激素替代治疗等八个方面;近年来，有人发现，高纤维蛋白原血症和纤溶能力的下降也是TIA的独立危险因素[3]。
　　3.2 发病机制　TIA的发病机制目前尚不明了，主要有以下几种学说[4]: (1) 微栓子学说。

(2) 血流动力学改变学说。(3) 炎症学说。(4) 盗血综合征学说。(5) 其他。目前认为微栓子学说及血流动力学改变学说是TIA的重要发病机制;微栓子可以来源于颅外动脉或者心脏，特别是颈内动脉起始部的动脉粥样硬化斑块及其发生溃疡时附壁血栓凝块的碎屑，这些微栓子循血液进入脑中形成微栓塞，出现局部缺血症状，但因栓子很小，又易破碎，或经酶的作用而分解，或因栓塞远端血管缺血扩张，使栓子向血管更远端移动，以致血供恢复，症状消失[4];血流动力学改变学说则认为，TIA的主要原因是血管本身病变，如动脉粥样硬化或严重的血管狭窄等，由于病变血管自身调节能力下降，当一些因素引起低血压时，病变血管支配区域的血流就会显著下降，同时又可能存在全血粘度增高、红细胞变形能力下降和血小板功能亢进等血液流变学改变促进了微循环障碍的发生，而使局部无法保持血流量的恒定，导致TIA的发生;本组病人45例行颈动脉彩超检查，发现粥样斑块形成30例，提示颈内动脉狭窄16例。35例行头颅MRA，提示相应部位动脉狭窄30例，CTA检查14例，提示动脉狭窄10例，DSA检查10例，8例显示相应部位动脉狭窄;这也支持微血栓及血流动力学改变学说是TIA 的主要发病机制。 3.3 诊断　TIA的诊断应依据临床特点，主要有(1)突然起病。(2)脑或视网膜的局灶性缺血症状。(3)持续时间短暂:经典的概念为持续不超过24h，但大多数病例的临床发作时间并没有这么长，颈动脉系统TIA的平均发作时间为14min，椎基底动脉系统TIA平均为8min，大多数在1h内缓解，现在许多学者建议把TIA的时间界限改为1h。(4)恢复完全:不遗留任何后遗症，发作缓解后无任何症状及体征。(5)反复发作:可以不作为一个绝对的诊断依据，但是其主要特点之一。本组60例病人均有以上的临床特点，其中发作时间均&< 60min ，平均16min 。
　　3.4 治疗　TIA的治疗目的是消除病因、减少及预防复发、防止脑梗死的发生。主要有以下几方面: (1)抗血小板聚集治疗:奥扎格雷钠80mg 静滴，2次/ d ;7-10d 后改用阿司匹林100-200mg口服，1次/ d。奥扎格雷钠作为一种新型高效选择性血栓素合成酶抑制剂，通过抑制血栓素A2 ( TXA2 )的产生及促进前列环素( PGT2 )的生成而改善两者的平衡失调，具有抗血小板聚集等作用[5];我们认为TIA急性期给予奥扎格雷钠静脉注射，有起效快等优势。待病情稳定后可改用阿司匹林口服。(2) 抗凝治疗:抗凝是治疗TIA发作、预防脑梗死的有效方法。Feinberg 等[6]认为抗凝治疗对渐进性、反复发作和一过性黑朦的TIA可起到预防卒中的作用。多数学者提倡对发作次数多，症状较严重，持续时间长，且每次发作后症状逐渐加重，又无明显的抗凝治疗禁忌证的TIA患者应及早进行抗凝治疗。给予肝素钠12500U加0.9 %盐水50ml持续泵入， 6-8ml/ h ，如症状发作频繁，可静脉推注4000-6250U，再给肝素钠缓慢泵入;严密检测APTT等指标;原则上使APTT延长1.5-2.5倍，肝素钠治疗3-5d 后，可改用低分子肝素钙5000U皮下注射，2次/ d。近来许多学者报道应用低分子肝素钙治疗TIA的优越性，我们认为低分子肝素钙经皮下注射吸收慢，不适合用在急性TIA的治疗;普通肝素经静脉给药后，起效快，可抑制微血栓形成，控制临床症状;由于肝素钠有可能导致出血、且剂量不易掌握等缺点，我们应用肝素钠泵，可严格控制剂量和给药速度，本组60例病人应用肝素钠泵治疗，无1例出现出血等并发症。(3) 改善脑循环治疗:可给予丹参、川芎，银杏叶制剂等改善脑循环治疗。(4) 脑血管扩张剂和扩容剂:可用706代血浆、低分子右旋糖酐500ml 静滴。(5) 脑保护治疗:缺血使钙通道开放，血液再灌注后钙离子大量内流引起细胞内钙超载，造成神经组织损伤。尼莫地平是电压依赖性钙通道抑制剂，为脂溶性分子，可作用于中枢神经系统，抑制钙离子内流，保护脑组织。常用尼莫地平片或胶囊20-30mg/ 次，3次/ d。(6) 手术治疗: TIA反复发作的病人，经DSA造影证实血管中重度狭窄病变，颈动脉内膜切除术可减少颈内动脉TIA或发生卒中风险[7];近来有许多学者报道血管内支架成形术治疗颅内动脉狭窄是安全、可行的，对防止脑卒中短期内是有效的。本组1例病人行颈动脉内膜切除术治疗，2例行血管内支架成形术治疗，症状均得到控制。(7) 危险因素的干预治疗:包括戒烟、禁酒、控制血糖、降血脂、合理降血压等治疗;其中降血压治疗若速度过快，血压降得过低，可导致脑缺血加重，可加重症状。本组20例高血压病人，原则上不给降血压治疗，若BP &> 200/ 120mmHg ，给予缓慢降压，降至160-180/ 90-100mmHg为宜。纵上所述， TIA是脑梗死的先兆，给予积极恰当的治疗，可以有效的预防脑梗死的发生。
参 考 文 献
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[4]杨美菊，朱红军.短暂性脑缺血发作的研究进展[J].中国急救医学，2006 ，26 (4) :293-295.
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[6]王维治主编.神经病学[M].北京:人民卫生出版社，2004.131-134.
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