关于38例气管插管的护理

【关键词】 气管插管 护理
　　气管插管是临床抢救危重患者必不可少的方法之一，而气道的管理又是机械通气护理中最重要的一环，因此，细致的观察和精心的气道护理是机械通气患者抢救成功的关键之一。我科收治气管插管患者38例，在保持气道通畅、清除呼吸道分泌物、保证充分供氧、纠正二氧化碳蓄积以及对危重患者呼吸循环的抢救、复苏及治疗中发挥重要作用。现将我科38例气管插管患者的护理体会介绍如下。
　　1 临床资料
　　本组38例，男22例，女16例，年龄21～90岁，气管插管留置时间2～40天，气管切开3例。急性中毒患者12例，脑出血患者9例，呼吸心跳骤停患者14例，慢性阻塞性肺疾病3例。所有病例均采用经口气管插管或气管切开连接呼吸机行机械通气，通气时间为1～14天。结果治愈28例，死亡10例。
　　2 护理体会
　　2.1严格无菌操作
　　由于人工气道的建立，破坏了正常呼吸的生理性保护功能，加之危重病人抵抗力下降，无疑增加了感染的机会。因此我们在工作中更要严格执行无菌操作，认真执行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更换，防止医源性肺部感染。
　　2.2气管导管的固定
　　昏迷程度轻或意识清楚的病人，因经口气管插管的耐受性差，经常会竭力将导管吐出。若导管固定不好，既会因导管的上下移动而滑出，给病人带来生命危险；也会因导管的活动导致与气管粘膜的摩擦增加而损伤粘膜。我们在固定导管时除常规用胶布交叉固定外，还加用寸带固定，寸带松紧度以容一指即可。如病人的耐受性极差，可遵医嘱应用镇静剂，并适当约束病人。更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。
　　 2.3气道的湿化和温化
　　机械通气时通气量的增加，将导致气管、支气管粘膜水分的过度丢失，若不对吸入气体进行湿化和温化，将导致粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，进而可能导致气道阻塞、肺不张和肺部感染等并发症。因此，建立人工气道后给予科学、有效的湿化和温化极为重要。湿化液选用蒸馏水或灭菌注射用水，湿化的方法有两种：①持续气管内滴注湿化：用输液泵将湿化液以静脉输液的方法排气后，剪掉针头，头皮针软管插入气管套管内5cm后固定，以3～4滴／min或8～12ml／h的速度持续气管内滴入，注入量为200～220ml／d。②超声雾化吸入法：于呼吸机湿化器中加入生理盐水20ml、庆大霉素8万u、糜蛋白酶4000U(视病情而定)，利用射流原理形成直径为2～10mm的雾滴，随呼吸进入小气道稀释痰液，预防感染，2次／d，每次30min。
湿化液的温度应保持在32℃～37℃，不能低于20℃，也不能高于40℃，如果低于20℃可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还会引起应激性反应诱发哮喘，高于40℃可造成支气管枯膜纤毛运动减弱或消失，而且可能会灼伤局部粘膜，吸入气体的相对湿度也应控制在95％～100％。
　　2.4气囊管理
　　机械通气病人应首选低压高容量气囊气管导管。气管导管过细致气管漏气、气囊漏气，可触发低通气量报警，故选择导管型号要适宜，并检查气囊是否漏气；气囊充气要缓慢，充气量为5～10ml，最好在气囊测压表的监测(充气量)下，根据病人的循环情况及气囊充气时间，适当调整气囊充气量，尤其对低血压或休克病人则应相应减少气囊压力，以保证局部组织血供。气囊应每隔6～8h放气一次，每次约5min，以解除局部粘膜压力，避免气管粘膜长时间受压引起溃疡或坏死。放气前先吸净气道内、口鼻腔、咽喉部的分泌物，预防分泌物误入气道导致病人剧烈呛咳、吸入性肺炎甚至窒息。 　　2.5 及时清除痰液，保持气道通畅
　　2.5.1 协助排痰
　　机械通气患者每1～2h翻身1次，侧卧90°有困难者，可以从仰卧→左侧卧45°→仰卧→右侧卧45°→交替翻身，用软垫维持体位，同时利用手腕的力量，手掌面呈杯状叩拍患者背部两肺处，自下而上，自边缘到中央，使痰液松动，容易排出。神志清醒且有咳嗽能力的气管切开患者在翻身叩背后脱开呼吸机，注入2～3ml雾化液，指导患者咳出痰液。
　　2.5.2 吸痰
　　临床观察发现，频繁吸痰易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多，因此，护士要严密观察患者的吸痰指征，如患者出现咳嗽有痰、呼吸不畅、血氧饱和度下降、痰鸣音、听诊肺部有罗音、呼吸机压力升高或潮气量下降等指征时，即应给予及时吸痰。吸痰时注意以下几点：①吸痰管最好选用多侧孔透明硅胶管，内径约0.3～0.5cm，长度30cm以上。②吸痰前后给予预充氧，即吸痰前后各给予5min纯氧吸入，可预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。吸痰时先吸净口腔、鼻腔内的分泌物后，更换另一吸痰管再抽吸气管深部的痰液，吸痰时间不可过长，一般不超过15s／次，两次吸引间隔时间为1～3min，以免加重患者缺氧和引起颅内压升高。吸痰动作宜轻柔，负压不超过-6.65kPa，以免损伤气道粘膜，吸痰管和吸痰用生理盐水每次更换。③吸痰期间密切观察病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度明显改变，均要立即停止吸痰。
　　3 呼吸机管道的管理
呼吸机管道是细菌寄居的重要部位，细菌多来自病人的呼吸道，然而多长时间更换1次呼吸机管尚无明确的时间规定。雾化器内的无菌液体应24h更换1次，雾化器需要补充液体时应弃去剩余的液体，清洁后装入无菌液体。呼吸机环路内的冷凝水也是高污染物质，应及时排空呼吸机环路及滤水瓶中的冷凝水，以防反流入肺内。
　　4 口腔护理
　　对机械通气的病人，每天应给予2～3次口腔护理以减少细菌数，防止其向下移行而发生感染。做口腔护理时，必须要在气囊充气情况下进行。口腔护理液可根据口腔的pH值选择。pH值高时可选用2％～3％硼酸溶液；pH值低时选用2％碳酸氢钠；pH值中性选用1％～3％过氧化氢。口腔护理的原则以保持口腔清洁为主。
　　5 其他
　　5.1 拔管时一定要在拔管前必须先将存留在口鼻咽喉及气管内的分泌物吸引干净，同时要充分吸氧后再拔管。
　　5.2 拔管后继续观察病情变化，保持呼吸道通畅，预防褥疮发生，每2h更换卧位，吸痰管应选择较长一些为宜。
5.3 加强心理护理，患者因语言交流困难，长期卧床，有焦虑和恐惧感，护理人员要耐心解释以便取得合作，鼓励患者树立战胜疾病的信心，配合医疗护理，早日恢复健康。
　　6 小结
　　通过38例气管插管切开患者的护理，体会到抢救危重患者保持气道通畅，消除呼吸道分泌物，保证充分供氧，纠正二氧化碳蓄积在临床上是十分重要的。笔者认为，对机械通气的患者应严格执行消毒隔离制度和无菌操作，进行细致的观察和精心的护理是机械通气患者抢救成功的关键措施之一。