【摘要】 目的 观察生活方式联合二甲双胍干预对糖尿病前期血糖的影响。方法 237例糖尿病前期患者，随机分为对照组、生活方式干预组、生活方式联合二甲双胍干预组。对照组：仅接受一般健康教育；生活方式干预组：给予饮食及运动方式指导；生活方式联合二甲双胍干预组：在生活方式指导的基础上给予二甲双胍药物治疗。三组病例观察期均为2年。结果 三组患者血糖恢复正常的逆转率分别为0、33.33%、68.93%；发展为2型糖尿病的机率分别为89.36%、56.47%、16.84%。结论 生活方式联合二甲双胍干预可有效逆转糖尿病前期状态，延迟或预防2型糖尿病的发生。
【关键词】 糖尿病前期状态 早期干预 生活方式
随着人们的生活水平不断提高，糖尿病的发病率越来越高，糖尿病是严重威胁健康的非传染的全球性流行病，患者的生活质量大大下降，因此糖尿病的预防显得尤其重要。糖尿病前期是指血糖水平介于正常人和糖尿病患者之间的代谢状态，包括空腹血糖调节受损和葡萄糖耐量减退，糖尿病前期发生糖尿病、心血管病和微血管并发症风险显著增加。对糖尿病前期这部分特殊人群尽早给予生活方式干预及药物干预，可以使他们的血糖水平恢复正常，能够降低糖尿病发生风险。本研究通过观察生活方式联合二甲双胍治疗前后血糖的变化，了解糖尿病前期药物与生活方式干预的效果。
1 对象与方法
1.1研究对象
收集2006年5月至2010年5月共4年间在我院门诊就诊的患者和健康体检者，经测空腹血糖或口服葡萄糖耐量试验确定为空腹血糖调节受损和葡萄糖耐量减退者共237例作为研究对象，年龄35～70岁。排除糖尿病患者；妊娠及哺乳妇女；急、慢性感染；严重的心脑肺肝肾、消化道疾病等。所有病例随机分为对照组74例，男38例，女36例，年龄平均(53.6±9.4)岁；生活方式干预组81例，男40例，女41例，年龄平均(57.9±9.5)岁；生活方式联合二甲双胍干预组82例，男43例，女39例，年龄平均(56.7±10.7)岁。
1.2 研究方法
1.2.1糖尿病前期诊断标准 糖尿病前期包括两个观念：IFG、IGT。IFG（空腹血糖受损）：空腹血糖值在5.6到6.9mmol/L之间，就是血糖在100到125毫克之间，但口服葡萄糖耐糖实验血糖小于11mmol/L。IGT（糖耐量低减）：空腹血糖小于5.6mmol/L，但口服葡萄糖耐糖实验血糖在7.8到11mmol/L之间，就是血糖140到199毫克之间。
1.2.2干预方法 对照组：仅接受一般健康教育；生活方式干预组：给予饮食及运动方式指导，具体为按照患者体重控制每天的热量摄入（30千卡/天/公斤），同时限制盐、油、酒，避免甜食，运动要求每天至少散步30分钟，或进行能量消耗相当的运动，但不鼓励剧烈运动，胖人还被要求减肥，每月减少0.5—1公斤，直至标准体重；生活方式联合二甲双胍干预组：在生活方式指导的基础上给予不同剂量的二甲双胍药物治疗(二甲双胍250mg-850 mg /次，每日1-2次，饭后口服，所服剂量根据患者体重及对药锔弊饔玫哪褪芮榭龆? 。所有病人要求最初1-2周内到医院门诊随访1次，每月最少复查空腹血糖或口服糖耐量试验1次，逐渐减低频率，1年后改为半年1次，三组病例观察期均为2年。
1.2.3 观察指标 237名糖尿病前期者于干预前和干预2年停药一周后检查：身高(Hight)、体重(Weight)、腰围(Waist)、臀围(Hip)、血压(BP)；计算体质指数(BMI)=体重/身高2、腰臀比(WHR)=腰围/臀围。进行口服糖耐量试验(OGTT)，分别于空腹8～11小时后口服82.5g一分子葡萄糖后2小时抽取静脉血，检测0、120min血糖(PG)，草酸钾/氟化钠抗凝，空腹同时检测血脂(TG/TC/HDL-C/LDL-C)、尿酸(UA)，血样在离心机中以3000转/分离心10分钟。
1.2.4 检测方法 血糖、血脂、尿酸采用氧化物酶法。
1.2.5 统计学方法 计量资料用均数±标准差表示，应用SPSS 14.0软件包分析。因HDLC、WHR、BMI为非正态分布，先进行log(100x+1)对数转换后处理。治疗前后比较用配对t检验，计数资料用x2检验，P&<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1三组干预前后的比较 经2年干预后，糖尿病前期患者的血糖、血脂状况有改善，其中生活方式联合二甲双胍干预组干预前后比较FPG，2hPG，TG，TC，WHR差异有统计学意义(P&<0.05)，生活方式干预组干预前后比较FPG， 2hPG，Weight，Waist差异有统计学意义(P&<0.05)，对照组干预前后比较2hPG差异无统计学意义(P&>0.05)，见表1。
表1 对照组、生活方式干预组、生活方式加二甲双胍干预组临床及生化指标的比较（x-±s）
2.2 三组血糖恢复正常的逆转率组间比较 经2年干预后，对照组、生活方式干预组、生活方式联合二甲双胍干预组血糖恢复正常的逆转率分别为0、33.33%、68.93%；发展为2型糖尿病的机率分别为92.39%、56.47%、16.84%。组间比较x2=3.56，P&<0.05差异有统计学意义，见表2。
表2 对照组、生活方式干预组、生活方式联合二甲双胍干预组血糖恢复正常的逆转率
2.3 不良反应 服用二甲双胍后患者出现厌食11例、恶心8例、腹痛、腹泻3例，主要表现为消化道反应，如果在餐中和餐后服用，症状会减轻，一般不必停药。无乳酸酸中毒病例发生，肾功能不全患者服用二甲双胍需警惕。
3 讨论
本研究提示，对照组仅予健康教育指导而未行生活方式及药物干预，2年后血糖恢复正常的逆转率为0，而单纯生活方式指导组血糖恢复正常的逆转率为33.33%，说明生活方式指导对糖尿病前期干预作用不可忽视。国内外大型临床研究提示，强化生活方式干预，可能更有效提高血糖逆转率，降低糖尿病发生率。我国大庆糖尿病预防研究中，6年强化饮食和运动干预能够使IGT人群发生糖尿病的相对风险下降42%[1]。美国糖尿病预防计划平均随访2.8年，在这一研究中，强化饮食与运动干预组，使糖尿病发生风险降低58%[2]。芬兰糖尿病预防研究平均随访2年后发现，强化生活方式干预组糖尿病的发病率不足对照组的一半，而且，后续随访观察显示，与对照组相比，生活方式改变给强化组带来的糖尿病发病率降低的获益一直维持到干预结束后4年[3]。
糖尿病前期是名副其实的糖尿病高危人群，如果不进行干预，几乎不可避免都会变成糖尿病。不仅如此，他们还是心脑血管疾病和死亡的高危人群，这就更凸显了干预的重要性。大庆糖尿病预防研究提示那些经历了6年生活方式干预的人，20年后的糖尿病发生率较未干预者有43%的减少。对此，李光伟教授分析，一方面，6年的干预，人体形成了代谢记忆；另一方面，很多人从此养成了良好的生活习惯，并带动了身边很多人。简单的生活方式干预（合理饮食，增加体力活动）就能让糖尿病高危人群减少糖尿病发病风险30%-50%。糖尿病预防，全球适用，生活方式干预应更早开始，无论高危人群还是一般人群，都应采取相应的干预措施，以预防糖尿病和它的主要后果-心脑血管疾病。在国际上规定，年龄大于或等于45岁的，BMI体重指数大于25都要进行筛查，糖调节受损筛查，筛查糖代谢的情况，有没有IFG或者IGT，极早筛查出来，极早进行干预，病人的总数就可以减少。
流行病学研究显示，肥胖是糖尿病发病的重要危险因素，体重与糖尿病发病率密切相关。依据目前相关指南，以降低体重为核心的生活方式干预和二甲双胍是防治糖尿病的基石。以往对早期糖尿病人的治疗，通常以纠正不良的生活方式为主，如果经过一段时间的调整，血糖还未控制达标，则进行药物干预。然而，学者们经过长期研究发现，仅靠生活方式干预不能长期有效地控制血糖，实际上通过饮食控制与运动，血糖达标率不到10%。多数患者在这段时期内血糖得不到控制，相反对血管和胰岛细胞造成了损害，血糖控制宜早不宜迟，服用二甲双胍和生活方式干预已组成早期糖尿病治疗的“黄金拍档”，有利于血糖控制达标，预防糖尿病进展过程中导致的各种脏器并发症。
糖尿病发病率的不断增长与现代人的生活方式密不可分，饮食热量过高、缺乏运动、酗酒、吸烟均是导致2型糖尿病发病急剧增加的因素，然而，“管住嘴”、“迈开腿”对现代人来讲却是说得容易，做起来难。而且，国内最新指南与国际治疗指南也一致认为，对于早期2型糖尿病患者，仅靠生活方式干预往往不能100%达到疾病控制目标，生活方式的改变不是一朝一夕的事，需要长期坚持，从而影响了血糖的早期达标和长期有效的控制。因此，早期糖尿病一经诊断，应立即使用口服降糖药。国际及国内最新指南均明确推荐，对于新确诊的超重和肥胖2型糖尿病人应在生活干预的同时联合二甲双胍进行治疗；而对于非肥胖的患者，二甲双胍也是首选药物之一，因为二甲双胍在降糖的同时能有效控制体重。有临床数据显示，在2型糖尿病患者中，绝大部分伴有超重或肥胖，而肥胖是发生糖尿病及相关并发症的重要危险因素之一，对于超重及肥胖型2型糖尿病患者来说，体重的下降可改善血糖代谢，并有助于控制心血管并发症危险。因此，控制体重已成为肥胖或超重糖尿病患者的重要任务。
IGT是病人从准糖尿病患者恢复到正常人的最后一个阶段和最后一个机会，一旦病人跨越这个阶段，等待着病人的就是糖尿病和它的并发症。所以病人应该依从医生指引，加强饮食、运动和药物的干预，争取重回正常人之列。
参 考 文 献
[1] Pan X，Li g，Hu Y，Wang J，et al.Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance.The Da Qing IGT and Diabetes Study[J].Diabetes Care，1997，20:537-544.
[2] Ratner R，Goldberg R，Haffner S，et al.Impact of Intensive Lifestyle and Metformin Therapy on Cardiovascular Disease Risk Factors in the Diabetes Prevention Program[J].Diabetes Care，2005，28:888-894.
[3] Lindstrom J，Ilanne-Parikka P，Peltonen M，et al.Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention:follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study[J].Lancet，2006，368:1673-1679.