【摘要】 目的 探讨无创正压通气（NIPPV）在救治慢性阻塞性肺疾病(COPD)所致呼吸衰竭患者中的价值。方法 对我院35例慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭患者采用双水平气道正压通气治疗，比较治疗前后患者的血气指标变化。结果 采用NIPPV治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)所致呼吸衰竭组血气指标改善明显，同对照组相比有显著差异（P&<0.05）。结论 NIPPV是治疗慢性阻塞性肺病所致呼吸衰竭的有效方法。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病 无创正压通气 呼吸衰竭
【Abstract】 Objective Noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients with respiratory failure due to the value. Methods Hospital 35 patients with chronic obstructive pulmonary disease patients with respiratory failure due to dual-level positive airway pressure treatment in patients with arterial blood gas before and after treatment were observed. Results NIPPV treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) due to respiratory failure group significantly improved blood gas， compared with the control group were significantly different (P &<0.05).Conclusion NIPPV treatment of chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failure due to an effective method.
【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease Non-invasive positive pressure ventilation Respiratory failure
呼吸衰竭是指不能维持组织氧运输或二氧化碳排除的病理状态，分为急性和慢性呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭以慢性阻塞性肺疾病（COPD）和睡眠呼吸暂停低通气综合征最为常见。无创正压通气(NIPPV)可避免有创机械通气的多种并发症，近年来已广泛地应用于临床。现将我院采用NIPPV治疗COPD所致呼吸衰竭报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 治疗组选择我科2005年6月—2009年6月收治的35例采用NIPPV治疗的慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭患者，其中男25例，女10例；对照组选择我科同期收治的28例慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭患者，其中男18例，女10例。两组年龄48—75岁，平均年龄61.5岁。所有患者均符合我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中制定的诊断标准。具有以下情况者排除：血流动力学不稳定，心律失常，血压进行性下降并难以纠正；神志不清，有中枢性呼吸衰竭，呼吸节律不齐，呼吸停止或即将停止；气胸或纵膈气肿；气道内有大量的分泌物，影响气道通畅，需气管插管吸引；躁动不安，不能配合者。
1.2 方法 两组患者药物及其他治疗均按临床常规进行，即采用抗生素、解痉、止咳、祛痰、激素等常规治疗，患者腹胀明显时可留置胃管引流。治疗组除常规治疗外，采用德国万胜水平无创呼吸机，经面罩给予NIPPV治疗。氧流量2～10L/min，初始参数：S/T模式，呼吸频率为15—20次/min，吸气压力（IPAP）为15cmh3O，呼气压力（EPAP）为3cmh3O。将面罩与呼吸机管相连，调节系带，使面罩紧贴面部，观察病情随时调整IPAP和EPAP。调节氧浓度使经皮血氧饱和度维持在90%以上。通气时间第1天大于18小时，此后视病情而缩短。病情稳定后，夜间面罩持续通气，白天可间歇，疗程均为7d。患者均于入院治疗24h后，进行血气分析，以观察病情变化。
1.3 统计学方法 数据资料采用t检验进行处理，P&<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗组和对照组入院时情况 PaCO2：治疗组83.6±21.84mmHg，对照组84.19±19.74mmHg；PaO2：治疗组56.31±2.39mmHg，对照组55.72±3.01mmHg；pH：治疗组7.25±0.034，对照组7.26±0.031；呼吸频率：治疗组28±4次/min，对照组27±4次/min；心率：治疗组126±15次/min，对照组123±12次/min。两组比较，P&>0.05。
2.2 治疗组入院时和治疗后24小时情况 PaCO2：入院时83.6±21.84mmHg，治疗后253.7±20.58mmHg；PaO2：入院时56.31±2.39，治疗后78.3±12.04mmHg；pH：入院时7.25±0.034，治疗后7.39±0.027；呼吸频率：入院时28±4次/min，治疗后22±3次/min；心率：入院时126±15次/min，治疗后101±13次/min。两组比较，P&<0.05。
2.3 入院24小时后治疗组和对照组情况 PaCO2：对照组76.2±23.68mmHg，治疗组253.7±20.58mmHg；PaO2：对照组62.72±12.96，治疗组78.3±12.04mmHg；pH：对照组7.34±0.057，治疗组7.39±0.027；呼吸频率：对照组23±4次/min，治疗组22±3次/min；心率：对照组119±12次/min，治疗组101±13次/min。两组比较，P&<0.05。
3 讨论
慢性阻塞性肺病（COPD）所致呼吸衰竭的主要生理改变为气道阻力增高，肺过度充气和内源性呼吸末正压（PEEP），呼吸肌疲劳等，改善通气是改善呼吸衰竭的重要环节。COPD是进行性加重的慢性疾病。随着年龄的增长，肺功能逐渐恶化，反复出现急性加重期。AECOPD是临床上最常见的危重症，也是老年COPD患者死亡的主要原因之一。AECOPD患者发生呼吸衰竭的主要原因是感染和呼吸肌疲劳，传统治疗方法是抗感染、解痉平喘、止咳化痰、呼吸兴奋剂、氧疗、激素等，严重者给予有创机械通气。有创机械通气需要气管插管或气管切开，常给患者带来较大的痛苦，耗费大量的人力物力，且并发症较多，如呼吸机相关性肺炎、呼吸机依赖、撤机困难等。而随着传感技术和人机连接界面材料的不断改进，近年来国内外无创通气技术发展较快，研究表明，无创通气在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的救治方面已取得了肯定疗效，它可降低此类患者的插管率、死亡率，且有并发症少的优点。近年来，无创机械通气在临床中已越来越多地应用于慢性阻塞性肺疾病导致的重度呼吸衰竭患者的治疗，使患者免于气管插管。NIPPV治疗呼吸衰竭的机制是：NIPPV在吸气时，给出一个较高的吸气压(PSV)，克服了气道高阻力、增加了肺泡通气量；同时可减少呼吸功消耗，降低了耗氧量和CO2的生成量。在呼气时又给出一个较低的呼气末气道正压（PEEP），以对抗内源性呼气末正压（PEEPi），增加了功能残气量，防止肺泡萎缩，并改善通气，增加了肺氧含量，并排出过量的CO2，从而使PaO2增高，PaCO2降低。
COPD所致呼吸衰竭患者昏迷的原因主要与PaCO2增高、PaO2低等因素有关。NIPPV主要通过提高肺泡通气量从而较快地降低PaCO2，合理氧疗而提高PaO2。大多数昏迷患者清醒较快，但合并严重低钠血症者清醒则较晚。当然，无创通气也有不足之处，如鼻面罩漏、面部压迫性损伤、胃肠胀气、痰液不易排出等。因此，它虽能减少患者气管插管率，但并不能完全取代有创通气。那么如何使无创通气发挥更大的作用，取得更好的治疗效果呢?体会是严格掌握适应证，选择合适的病例是成功的关键，患者的意识、咳嗽、排痰能力、血流动力学情况及配合程度尤为重要;参与无创通气的医护人员要熟练掌握无创通气的操作及护理技术，使用前应耐心地向患者做相关解释工作，取得患者的配合;通气的压力参数由低水平开始，根据病人反应，逐渐调至所需参数;应强调输入气体的加温加湿;开始治疗时应有专人监护，严密监测患者的生命体征，并对可能出现的并发症采取积极的防治措施，一旦发现病情无改善或恶化需及时停止无创通气，尽早进行有创通气。
无创正压通气常见不良反应及防治方法:（1）严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高(＞25cmh3O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施：避免碳酸饮料摄入，避免吸气正压(IPAP)＞ 25cmh3O，放置胃管持续引流，间断应用NIPPV。（2）误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等。（3）口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。然而，由于水蒸汽冷凝的作用，会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。（4）面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫感比较常见。合理地调整面罩的位置、选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见，主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置，可以避免此并发症。此外，我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性，比较适合国人面型。（5）排痰障碍：NIPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NIPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。（6） 恐惧(幽闭症):部分患者对带面罩，尤其是口鼻面罩有恐惧心理，导致紧张或不接受NIPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NIPPV治疗，有利于提高患者的信心和接受性。（7）气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕，以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。
由此可见，对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期所致呼吸衰竭患者，将早期使用无创正压通气作为一线治疗手段可以提高疗效。NIPPV的使用应强调个体化原则，包括呼吸机的选择、呼吸模式和参数的调整等诸多方面。要合理地选择呼吸机、通气模式和治疗参数，呼吸机的选择主要依赖于使用者的经验和现有的资源条件。另外，与有创机械通气一样，除咳嗽、口腔护理和饮食外，应坚持24h持续使用面罩机械通气，待病情稳定后，可在夜间面罩持续通气，白天可间歇采用NIPPV治疗慢性阻塞性肺疾病所致重度呼吸衰竭并伴有意识障碍的患者时选择病例应慎重。
参 考 文 献
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[3]周建辉，刘洋.无创正压通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭临床效果分析[J].中华现代内科学杂志，2009，6(3)：179-181.转贴于