关于子宫内膜上皮内瘤变与子宫内膜癌的诊疗

（） 【摘要】 子宫内膜上皮内瘤变(EIN)为子宫内膜癌的癌前病变，包括子宫内膜腺瘤型增生过长伴细胞不典型及子宫内膜原位癌。子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有上升趋势。本病多发生于绝经后或更年期妇女，少数可发生在40岁以下年轻妇女。目的 讨论子宫内膜上皮内瘤变与子宫内膜癌的诊疗。方法 通过患者临床表现与辅助检查结果进行诊断与治疗。结论 子宫内膜上皮内瘤变如果不及时进行诊断与治疗就容易发展成为子宫内膜癌。
【关键词】 子宫内膜上皮内瘤变 子宫内膜癌 诊断 治疗
子宫内膜上皮内瘤变
【概述】
　　子宫内膜上皮内瘤变(EIN)为子宫内膜癌的癌前病变，包括子宫内膜腺瘤型增生过长伴细胞不典型及子宫内膜原位癌。分为三级：
　　1.EIN Ⅰ级 腺瘤型增生过长伴轻度细胞不典型。
　　2.EIN Ⅱ级 腺瘤型增生过长伴中度细胞不典型。
　　3.EIN Ⅲ级 腺瘤型增生过长伴重度细胞不典型及子宫内膜原位癌。
　　【临床表现】
　　1.病史
　　(1)年轻妇女可有多囊卵巢史、长期无排卵、不孕史。
　　(2)月经失调史。
　　(3)可有功能性卵巢肿瘤史。
　　2.可以无症状，只是因其他疾病行诊断性刮宫时偶然发现。
　　3.有症状者主要表现为月经异常，如周期延长或不规则，经期延长甚至旱不规则阴道流血，经量或多或少。
　　4.老年妇女可表现为绝经后阴道流血。
　　5.妇科检查子宫无明显异常。
　　【诊断要点】
　　1.病史及临床表现。
　　2.B超检查有时显示子宫内膜增厚或宫腔内实质性占位。
　　3.基础体温呈单相型。
　　4.诊断性刮宫做病理组织学检查，是诊断本病的依据。
　　【治疗方案及原则】
　　1.孕激素治疗 适用于年轻未婚或已婚未生育、希望保留生育功能者。各种人工合成的孕激素制剂均可使用。常用药物有：
　　(1)17α-己酸孕酮：500mg，肌注，每周2～3次，连用3个月为一疗程。
　　(2)醋酸甲羟孕酮：250mg，口服，每日1次，连用3个月为一疗程。
　　(3)甲羟孕酮：40mg，口服，每日1次，连服3个月为一疗程。
　　(4)醋酸甲地孕酮：40mg，口服，每日1次，连服3个月为一疗程。
　　以上药物可选择使用。疗程结束后，待其撤药性出血后即行诊断性刮宫，内膜送病理检查，如已转为正常子宫内膜，应密切随访观察。
　　2.手术治疗时无须生育以及药物治疗无效者，可行全子宫切除术。
　　子宫内膜癌
　　【概述】
　　子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有上升趋势。本病多发生于绝经后或更年期妇女，少数可发生在40岁以下年轻妇女。
　　【临床表现】
　　1.病史
　　(1)月经紊乱史，特别是子宫内膜增生过长史、不孕史、长期服用雌激素药物史、卵巢肿瘤史等。
　　(2)合并肥胖、高血压、糖尿病及不孕不育史。
　　2.阴道流血 绝经后阴道流血，围绝经期不规则阴道流血，40岁以下妇女经期延长或月经紊乱。
　　3.阴道异常排液 呈浆液性或血水样。
　　4.晚期时因癌肿浸润周围组织或压迫神经而引起下腹及腰骶部疼痛。
　　5.妇科检查早期患者可无异常发现，稍晚期则子宫增大，有的可扪及转移结节或肿块。 转贴于 　　 【诊断要点】
　　1.若有上述病史、易患因素和临床表现应注意患子宫内膜癌的可能，应进一步行辅助检查。
　　2.辅助检查
　　(1)细胞学检查：采用宫颈外口及后穹隆涂片，或宫颈内、外口涂片及后穹隆涂片做细胞学检查，可能提高阳性率。
　　(2)分段诊断性刮宫：是确诊本病的主要依据。先刮颈管，用探针探测宫腔，继之刮宫腔，刮出物分别装瓶固定送病理检查。若刮取的组织量多且呈豆渣样时，内膜癌的可能性极大，应立即停止搔刮，以防子宫穿孔或癌灶扩散。
　　(3)B超或阴道超声辅以彩色多普勒超声检查：了解子宫大小、宫腔内有无占位性病变、子宫内膜厚度、肌层浸润深度，以协助诊断。
　　(4)宫腔镜检查：直视下明确宫腔内病变部位、范围，对可疑部位做活组织检查，有助于发现较小的和早期病变。
　　3.临床分期采用1988年FIGO子宫内膜癌的临床及手术病理分期。未手术者则采用1982年临床分期法。
　　【治疗方案及原则】
　　子宫内膜癌以手术治疗为主，辅以放疗、化疗及激素药物等综合治疗。
　　1.手术治疗 凡手术治疗者均应进行腹腔冲洗液或腹水细胞学检查。进入腹腔后，先注入200ral生理盐水冲洗盆、腹腔，然后吸出冲洗液，查找恶性细胞。继之再探查盆、腹腔腹膜后淋巴结。
　　(1)筋膜外子宫切除或子宫次广泛切除术及双侧附件切除术：适合于工a、 I b期，癌细胞分化程度为I级或Ⅱ级者。
　　(2)子宫广泛切除术及双侧附件切除术和盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术：适合于I a、I b期病例、癌细胞分化程度Ⅲ级、病理组织学类型较恶性者(浆液乳头状癌、透明细胞癌)、I c期病例以及Ⅱ期患者。
　　2.放射治疗
　　(1)癌细胞分化差的I、Ⅱ期患者，宫旁有浸润者，可先行术前放疗。术前放疗常用腔内放疗，根据不同情况可给A点、F点剂量30～40Gy/3～4周，放疗结束2周后手术。
　　(2)癌细胞分化差、深肌层浸润、宫颈已浸润、盆腔有转移灶、血管淋巴管内有癌栓、腹膜后淋巴结转移者，术后应补充放射治疗。
　　(3)不宜手术的I～Ⅱ期病例可单行放射治疗。
　　3.药物治疗
　　(1)激素治疗：不宜手术、放疗或治疗后复发的晚期患者考虑首选激素，另外年轻I a期患者要求保留生育功能者也可考虑慎重应用。常用药物为：
　　1)己酸孕酮：500mg，肌注，每日1次，连续用6～8周后，改为250mg，肌注，每日1次；或500mg次/周，肌注。
　　2)醋酸甲羟孕酮(progesterone acetate)：即安宫黄体酮，每日100～200 mg，口服6个月～1年。
　　(2)化学药物治疗：晚期或复发病例，可联合化疗。使用方案有顺铂、多柔比星、环磷酰胺，或紫杉醇与顺铂联合应用。
　　参 考 文 献
　　[1]魏丽惠，张育军.回允中.子宫内膜上皮内瘤变和子宫内膜不典型增生[J].中国妇产科临床，2001，2(1):4546.
　　[2]张惜阴.子宫内膜癌.北京:人民卫生出版社，1994.
　　[3]张惜阴.子宫内膜癌.上海:上海医科大学出版社，1993.
　　[4]张惜阴.子宫内膜癌.北京:北京出版社，1999.
　　[5]连利娟.子宫内膜不典型增生的临床表现及治疗.北京:人民卫生出版社，1994.转贴于