肝硬化的临床浅析

【关键词】 肝硬化 诊断
　　肝硬化(hepatic cirrhosis)是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。
　　【临床表现】
　　起病常隐匿，早期可无特异性症状、体征，根据是否出现黄疸、腹水等临床表现和食管静脉出血、肝性脑病等并发症，可将肝硬化分为代偿期和失代偿期。
　　1.代偿期肝硬化 代偿期肝硬化病人无特异性症状。常在体检或手术中发现。可有食欲缺乏、乏力、消化不良、腹泻等非特异性症状。临床表现同慢性肝炎，鉴别常需依赖肝病理。
　　2.失代偿期肝硬化
　　(1)症状：食欲缺乏，有时伴恶心，呕吐，乏力，腹胀，腹痛，常为肝区隐痛，腹泻，体重减轻，可出现牙龈、鼻腔出血、皮肤黏膜紫斑或出血点，女性常有月经过多等出血倾向。内分泌系统失调：男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经及不孕；糖尿病发病率增加，表现为高血糖、糖耐量试验异常、高胰岛素血症和外周性胰岛素抵抗。进展性肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭病人常发生低血糖。出现昼夜颠倒、嗜睡、兴奋等神经精神症状。
　　(2)体征：常呈慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等。皮肤表现常见血管蛛、肝掌，可出现男性乳房发育，胸、腹壁皮下静脉可显露或曲张，甚至脐周静脉突起形成水母头状，静脉可听到静脉杂音。黄疸常提示病程已达到中期，随着病变进展而加重。1/3病人常有不规则发热，与病情活动及感染有关。腹水、肝性胸腔积液、下肢水肿常发生在晚期病人。肝在早期肿大，晚期坚硬缩小、肋下常不易触及。35％～50 %病人有脾大，常为中度，少数重度。　　
　　【诊断和鉴别诊断】　　
　　1.诊断 主要依据为：①有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；②有肝功能减退和门静脉高压征的临床表现；③肝质地坚硬有结节感；④肝功能试验常有阳性发现；⑤肝活组织检查见假小节形成。
　　2.鉴别诊断
　　(1)肝、脾大与血液病、代谢性疾病的肝脾大鉴别：早期肝硬化与慢性肝炎的鉴别需做肝活检。
　　(2)腹水的鉴别诊断：①肝硬化腹水为漏出液。SAAG&>11g/L，病人常有血管蛛、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大，合并自发性腹膜炎为渗出液，以中性粒细胞增多为主。②结核性腹膜炎为渗出液。腹水白细胞增多，以淋巴细胞为主，腹水蛋白&>3.5g/L，伴ADA增高。SAAG&<11g/L，抗酸杆菌可阳性，病人常有发热、严重营养不良、CT、B超提示腹膜增厚，腹膜活检可确诊。③肿瘤性腹水比重介于渗出液和漏出液之间。腹水LDH/血LDH&>1，可找到肿瘤细胞。腹水可为血性，SAAG&<11g/L，脐部扪及硬结节及左锁骨上淋巴结均提示恶性肿瘤转移。④恶性乳糜性腹水。常常提示转移性癌，特别是淋巴瘤。⑤缩窄性心包炎。病人常有奇脉、X线平片可见心包钙化、心脏超声可诊断。⑥肾病综合征。引起腹水者常有全身水肿、蛋白尿。⑦胰性腹水。量较少、伴急性胰腺炎，腹水淀粉酶&>100U/L。 转贴于 　　3.并发症的诊断和鉴别诊断
　　(1)胃底食管静脉破裂出血：表现为呕血、黑粪，常为上消化道大出血。在大出血暂停，血压稳定后，急症胃镜检查(一般在入院后6h内)可以明确出血部位和原因，鉴别是胃底食管静脉破裂出血还是门静脉高压性胃病或溃疡病引起。
　　(2)感染：发热的肝硬化病人需要确定有无感染以及感染的部位和病原。应摄X线胸片、作痰培养、中段尿培养、血培养，有腹水者进行腹水检查，以明确有无肺部、胆道、泌尿道及腹水感染。病人在短期内腹水迅速增加，伴腹痛、腹胀、发热、腹水检查白细胞&>500/mm。或中性白细胞&>250/mm3，就应高度怀疑 SBP，腹水和血鲎试验及血细菌培养可阳性，常为革兰阴性菌。少数病人可无腹痛，病人可出现低血压或休克(革兰阴性菌败血症)。
　　(3)肝肾综合征：顽固性腹水病人出现少尿、无尿、氮质血症、低血钠、低尿钠，考虑出现肝肾综合征。应当注意的是应与由于利尿药、乳果糖过度使用，非甾体类消炎药、环孢素A和氨基糖苷类药物的应用引起的医源性肾衰区分开来。
　　(4)原发性肝癌：病人出现肝进行性大、质地坚硬伴结节、肝区疼痛、有或无血性腹水、无法解释的发热要考虑此症，血清甲胎蛋白持续升高或B超提示肝占位病变时应高度怀疑，CT有助于确诊。
参 考 文 献
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